基层公立医院如何走出医疗保险资金不足的困境

李书娟

医疗保险制度作为我国医疗卫生体系的一个重要制度，满足了我国人民看病就医的需求，解决了看病难，就医负担重的问题，体现了我国社会保障体系的优越性。作为基层公立医院，在医保政策下，一方面要遵循医保控费政策，另一方面又要降低运营成本，普遍面临着医疗保险资金不足的困境。为此，论文就基层公立医院如何走出医疗保险资金不足的困境展开了研究。论文首先回顾了我国医疗保险制度及其发展历程，然后分析了医疗保险对基层公立医院资金的影响。在此基础上，深入剖析了基层公立医院医疗保险资金不足的原因，最后提出了医院走出困境的对策建議。论文对于缓解基层公立医院资金困难，促进医院更好的为人民群众服务具有一定的参考价值。

医疗保险制度作为一个项基本的社会经济制度，为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险资金，它的实施满足了群众看病就医的需求，体现了我国社会保障体系的优越性。但是目前，基层公立医院普遍面临着医疗保险资金不足的困境，给医院资金管理带来了巨大压力，严重阻碍了基层公立医院的发展。为此，论文以基层公立医院作为研究对象，深入研究了其医疗保险资金不足的原因，提出了解决对策。

一、我国医疗保险制度及其发展

（一）我国医保的基本发展历程

城乡居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导、支持的，中央、省、市、县四级财政补贴，以保障城乡居民基本医疗需求为主的互助共济制度。医疗保险制度的建立，促进了我国医疗保险事业的快速发展，对于保障城乡居民身体健康，提高人民身体素质发挥了积极作用。1998年我国政府开始建立城镇职工基本医疗保险制度，社会统筹与个人账户相结合的模式，还建立了大额医保制度。2003年启动了新型农村合作医疗制度，按“财政支持，农民自愿，政府组织”的原则进行，覆盖了广大的农村居民。2007年开展城镇居民基本医保，覆盖了不属于职工医保制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。随着医疗保险制度的不断完善，取消城乡差异，2010年，医疗保险制度分为城镇职工和城乡居民，实现医保全覆盖，筹资能力不断提高，保障能力不断增强，确立了较为完善的符合中国国情的制度框架和运行机制。稳步提高新农合筹资标准，加强基金的使用管理，在根本上解决了人民群众看病难、看病贵、看不起、看不了的问题，最大限度的保障了参保人的利益，目前我国的医疗保险制度还在不断的完善。

（二）目前医保的基本规定和情况

建立城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、生育保险“六统一”制度。即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。城镇职工基本医疗保险、门诊就医实行普通就医个人社保卡支付和慢性病、重症门诊直接报销两种，参保人在医保中心鉴定了慢性病、重症后就可以在定点医院门诊直接报销。城乡居民参保人在医保中心鉴定慢性病、重症后也可以在定点医院直接报销，普通就医在乡镇卫生院门诊按比例报销社保卡支付。城镇职工、城乡居民医保住院累计限额。并有着大额封顶线制度，一些特殊的医疗保健不予报销。全面实行省内和跨省异地就医直报制度，参保人在医保中心办理异地备案手续后可直接在定点医院住院并直接报销，住院报销比例分一级、二级、三级、市外三级不同比例，不同起付线，

二、医疗保险对基层公立医院资金的影响

在新医保环境下对医保管理核心任务的理解是不变的，还要平衡医患保三方面，平衡控费与增收，一方面开源节流，重视增收，一方面抓紧控费保持医保基金平稳运行。

公立医院改革的根本就是政府办医和管医的制度，作为县级公立医院，建立公立医院运行新机制，破除以药补医机制，降低药品、医用耗材费用，调整医疗服务价格，重点学科发展，人才培养医联体是今后做强基层医疗体系的一个方向。通过管理促进医疗、物价的合理，重构公立医院利益机制，药品采购权，医疗服务定价权的政策合力，挤压药品虚高价格，打破以药养医，以器养医的模式。公立医院服务成本的补偿出现风险，以收定支的约束使医院面临资金和运营风险。

三、基层公立医院医疗保险资金不足的原因分析

按照目前制度规定，医保部门给每个医疗机构确定了定额，超支部分由医疗机构自行承担。但是另一方面。由于以下几方面原因，基层公立医疗机构的医疗费用却在不断上升，导致医院医疗保险资金不足，基金运行收支矛盾凸显，给医院带来了资金压力。

（一）医疗技术提高推动医疗费用增加

随着医院规模的日渐增大和科学技术进步，医院的医疗技术也有了很大的提高，优质的服务让患者的医疗费用快速上涨，导致医院医疗保险资金不足。

（二）人民生活水平提高，对医疗服务需求增大

随着我国人民生活水平的提高，民众更加注重身体健康，对医疗服务需求增大。有病及时就医，定期体检风气兴起，推动了医疗费用的上升，最终导致医院医疗保险资金不足。

（三）人口老龄化等社会问题推动力医疗费用增加

人口老龄化，加之高节奏的生活，年轻人不注意保养，疾病年轻化，导致医保费用增长过快。医患关系紧张，使得医护人员为了自保，过度治疗，从而也助推了医疗费用的上涨。

（四）基层公立医院资金基础薄弱

随着卫生改革的进一步深化，医药零差价，卫生事业单位被定为承担政府一定福利职能的社会公益性事业单位，财政补贴越来越少，基本处于自收自支状态，导致医保资金不足，医院经营受限。

（五）基层公立医院医保资金收支不平衡

医保政策的实行，患者就诊的首选医院就是公立医院、基层医院，导致基层公立医院病患较多，进一步拉大了医保资金收支不平衡问题，导致基层公立医院资金总额缺口较大。

四、基层公立医院走出医保资金不足的困境的对策

医疗保险资金不足，原因多样性，作为基层公立医院如何走出医保资金不足的困境，本文提出如下具体方案。

（一）加强医院内部管理，建立现代化医院管理制度

有专业的团队，落实工作岗位职责，分管领导负责深入监督，建立质控办公室，严格管理不合理检查，不合理用药现象，指导患者科学用药，合理利用大型设备检查，避免不必要的重复检查，让医务人员知情明理，提高医保政策执行的自觉性，避免违规操作行为，全员认识到医保工作的重要性。對医院的病例审查，出院前审查，形成绩效考核，合理控费，不是降低医疗费用，而是基于健康大数据与人均GDP相挂钩的人均医疗费用增长率指标，从不合理的医疗费用中挤水分。对医保审查的内容进行复核，规范医疗报销制度，严格按规定执行，对不与报销的项目，严格把关，对限制报销的项目、药品进行严格审查，看是否符合用药指征，是否符合报销政策，避免医保中心审查有问题，出现罚款。

（二）宣传医保政策

加大宣传力度，让医护了解医保政策，加强全员培训，对医保限制用药进行解读，让医生护士提起重视，不该做的检查不做，不符合指征的药品不用，保证检查、用药合规，病例书写规范，各种资料齐全。不断优化业务结构，费用，病种，治疗成本结构和经济结构这五种，分清急缓良性发展，增加医院竞争能力的同时，提高医疗服务能力。

（三）发展创新项目

发展一些患者自愿付费的创新项目，让有支付能力的人可以享受到更人性化的便捷服务。如，对于医院妇产科，有的产妇经济条件允许，想自己拥有一个单间，既不受别人影响，也想有一个私人空间，愿意支付更高的费用，这种项目也增加了医院的收入，可以缓解医保资金压力。

（四）加强成本管理

加强成本管理，积极开展临床路径，加强学科之间。医护之间、部门之间的交流，保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化，提高医院资源的管理和利用。加强临床治疗的风险控制。通过加强成本管控和临床路径的规范化管理，配合实施医保付费制度，实行单病种付费，单病种付费往往与临床路径管理配套进行，可避免成本而忽视医疗服务质量，实现在控制医疗成本的同时给不会降低服务质量。减低次均费用，做到不小病大治，分级诊疗。

（五）探索新路径

积极探索医保、医院、患者之间的更多协调新路径，加强和医保经办机构的沟通，对医院的诊疗费用支出、药物价格等方面进行调研，掌握政策规定和具体变化，以此为基础合理确定收费项目、范围及价格。医患之间提高信任度，指导病人就医，让医患关系融洽，提高医院知名度，从而提升医院的经济效益。

（六）提升医保信息化建设，探索大数据管理

积极推进医保信息化建设和大数据探索，为医保工作提供数据支撑，推动医保智能审核在临床行为规范化的过程监管。杜绝一些违法违纪行为。在全民医保结算的当下医保大数据将有不可估计的意义，用保障制度。支付方式和医保数据串联整个医院的管理，促进医院运行提质增效。

在总额全预算的按病种付费为主的医保支付方式改革，将成本控制风险转交给医院，促使医疗机构主动按医保政策导向提效减费。医院的医保工作融入到医院管理中，对于审核费用，病患医保信息进行专人管理。

五、结语

综上所述，医疗保险资金不足已成为热点问题，成为基层公立医院面对的困境，在新的医改中，基础医院应该积极探索这个问题，通过预防为主的医疗体系，建立科学的就医模式，加强行业监督，采取控制药品、耗材比重，合理利用大型医疗设备检查，积极推行高质量的医疗服务，积极推行临床路径，落实分诊制度。建立科学的有效的机制，化解医疗保险资金不足的危机，走出医疗保险资金不足的困境，促进医疗保险事业的发展，促进基层公立医院的更好发展。

（作者单位：河北省沧州市吴桥县人民医院）