论医保数据统计分析在医保费用控制中的应用

孟庆丹

医疗保险与社会经济、国计民生息息相关，同时在某种程度上决定了广大人民群众是否能够安居乐业。为了能够有效地提高医保费用的控制水平，应当从实际情况出发，合理利用统计学知识，遵循现代医疗的发展需求，进而制定出科学合理的管控方案。基于此，本文有针对性地提出了几点医保数据统计分析在医保费用控制中的应用措施，供参考。

一、前言

医保政策的落实目的是为了保障广大人民群众的正常生活，全面提高国民的生活幸福度，为社会经济的稳定发展提供支持动力。随着我国经济发展速度的持续加快，医疗保险的普及面也在随之加大，因此，必须要进一步提高医保费用的控制力度，通过合理运用医保数据统计分析来合理安排医保的使用方案，减轻患者经济压力的同时，从根本上减少过度医疗服务的出现。

二、相关概念概述

（一）医疗保险

医疗保险所面向的是社会群众，所保险的内容是由疾病产生的医疗费用。当劳动者因为各种疾病、工伤或生育而产生医疗费用后，社会或企业需要为其提供相应的医疗、经济或社会保险服务。医疗保险遵循的是国家法律，严格按照强制性社会保险原则、筹资原则，进而制定出各项社会保险制度。当劳动者遭遇疾病或其他伤害时，社会或国家应当为其提供一定的医疗服务或经济补偿。

（二）医保费用

医疗保险费用主要由国家、企业以及个人按照一定的比例进行共同缴纳。当参保人员因疾病或其他伤害就诊治疗时，可以根据具体的保险制度要求来获得部分或全部报销。医疗保险费的制定应当遵循个人权利与义务对等原则，参保人员必须要按时缴纳足额的保险费，才能够合理享受自身的保险权利。

（三）医保数据统计分析

整体而言，医保数据统计分析主要包括两大类别，具体以分析目标为划分基准，即为会计结算和数据管理。其中，后者比较常用于医保定点医院，在具体的实施过程中，会根据疾病的种类、费用的构成、高额收费项目以及患者自费等四项内容来进行科学合理化的分析比对。

通常情况下，医疗保险的费用划分主要采用的是按照疾病种类的方式。医保科的会计工作人员需要从实际情况出发，定期整理并分析不同疾病种类所产生的医保费用，进而从中列举出费用支出比例较高的疾病种类，将其划分到单一病种中;其次，费用构成同样也是比较常用的分析方法，当对疾病种类进行分析完成后，则要根据不同的病种来细化费用结构，例如在疾病治疗过程中所产生的诊疗费、医药费以及住院费比重等等。通过进一步细化统计，可以从中列举出某种疾病是否存在超支费用。需要强调的是，在数据整理和分析过程中，可能会出现各项异常高或异常低的极端数据，这会影响到最终结果的准确性。因此，会计人员应当单独分析其中的高额收费项目，以此来减少异常值的出现。对于享有医保的患者而言，他们的医药费可以由医疗保险部门报销全部或部分。因此，不同医保定点的医生会根据患者的实际情况来灵活采用治疗方法。针对可以用医保进行报销的患者，可能会优先选择更为昂贵的治疗路径，从而导致过度医疗。因此，自费患者所产生的治疗费用会更加符合实际情况。在下文中会从日常管理的角度出发，对上文中所提及的四项内容展开详细介绍。

三、医保数据统计分析的主要思路

（一）会计核算

从医院的角度加以分析，会计核算是财务管理工作中的基本内容，其主要目的是全方位地掌握医院在经营过程中所产生的各项资金调度、资金使用以及资金管理状况，继而有针对性地制定出科学有效的成本控制方案，从根本上减少不必要的成本支出，提高经济收益。因此在此种统计模式中，医院的医保部门会全方位的整合各类医保费用结算数据，并逐一展开比对分析，联合财务部门来总结不同时期各项医保费用的使用情况。并根据分析结果来对日后的会计核算方案作出有针对性的调整，通过此种方式来发挥出医保数据的预测和警示作用。

（二）日常管理

1.病种

在上文中已经有所提及，疾病种类是医保费用划分标准的重点因素，同时也决定了医保费用的消耗水平。在医疗实务中，会计人员会分别统计出当月季度或全年的同类疾病种类，继而与同比数据进行比对分析，以图表的形式计算出不同疾病所产生的医保费用的超支趋势。而后再根据统计结果选出费用总额超高或已经接近于超支的疾病种类，进而展开单独测算。具体的测算方式需要根据医院的经营状况来灵活选择，通常情况下，部分医院会根据超高疾病的人次或整体占比来进行测算，以此来考虑是否要将此种疾病申请为单一病种。

2.费用构成

当疾病种类因素的分析工作完成后，则要进一步分析费用构成。例如在治疗此类疾病的过程中所产生的检查费、治疗费以及住院费等均占据了何种比例。如果此类疾病在单月或单年内医保的费用超支20%，其中医药费用占据10%;中药费用占据2%等等，通过此种层层递进式的分析方式，可以更加清楚的確定造成超支的主要原因。

3.高额收费

当通过层层筛选，最终确定出高额收费项目后，应当将其进行单独处理，以此来避免对其他医保费用的超支状况造成遮盖。医院的医保管理部门应当从自身的经营状况出发，针对列举出来的高额收费项目展开更深层次的分析，并将其分成不同种类，例如贵重药品、材料、医用耗材等等。此外，医保管理部门还要按照疾病种类来展开科学测算，采用上文中所提到的方式来准确测算此类高额费用在不同疾病种类治疗中的超支权重，而后针对实际金额与医保定额展开比对分析，判断最终的结果是否超出医保部门所拨付的定额，以此作为后续医疗材料选择与购买的参考依据，减少不必要的资源浪费。

4.自费患者

对于享有医疗保险的患者而言，由于他们在疾病治疗的过程中有一部分或全部的医疗费用是由国家所报销的，这就十分容易导致医生在选择治疗方案时会优先考虑比较昂贵的药物或治疗方法。此外，还有部分患者会主动提出额外的医疗服务要求，却会大幅度提高过度医疗服务现象的出现。针对这一问题，医院的医保部门应当更加关注自费患者所产生的治疗费用，通过将自费患者与医保患者针对同一疾病的治疗费用进行比对分析，可以准确判断出是否存在过度医疗的问题。如果两者之间的消费水平基本一致，那么可以说明医院目前所采用的病房管理方案实用性较高;如果两者之间的消费水平差异较大，则意味着医院必须要尽快调整病房管理方案，以此来提高对医保费用的控制力度。

四、医保数据统计分析在医保费用控制中的应用建议

（一）将医保数据与医疗工作者的薪资待遇相挂钩

由于我国目前正处于发展中阶段，并且人口基数比较庞大，因此医疗保险的总费用相对较高。尤其是在最近几年来，我国的医疗保障资金已经开始朝向收不抵支的方向所发展。为了能够尽快改变这一现状，国家相继推出了各项医疗保险政策改革内容，并且根据我国医疗机构的发展情况逐步推出了诸多新制度，相继完善了医疗保险费用的支付方式，同时也对原有的药品价格机制做出了调整。但由于受到多方因素的制约，以上所提及的各项应对措施是否能够发挥出实际效应，还需要各个地方上的医院进行积极配合。从医保数据统计分析的角度加以研究，医院必须要从自身出发来提高对医保费用的控制力度，尽快将数据统计分析与医疗工作者的薪资待遇相挂钩，通过此种方式来强化医疗工作者的责任意识，提高他们参与医疗统计分析工作的积极性。此外，医院的管理者应当将医保数据的采集和统计工作逐步细化到各个部门的日常医护业务中，在此基础之上来进一步完善超支药品的管理制度，进而在潜移默化的过程中端正医护人员的工作态度，减少医患纠纷。

（二）合理调整医院各项医疗活动的成本支出

医疗保险同我们每个人都息息相关，相信几乎所有有过医院就医经验的人都能够体会到医保的重要性。因此，从患者的角度加以分析，应当合理利用疾病诊断分类标准，根据患者的基本信息、身体状况、疾病种类、住院时间以及手术类型等个类参考因素，将其划分到相对应的诊断组中。当进行分组划分后，可以根据不同的诊断组来展开综合分析，进而有针对性的制定出统一化的疾病诊断分类定额支付标准。通过此种方式不可尽可以减少不必要的医疗资源浪费，同时还能够简化管理流程，提高管理效率。另外，此项标准还可以被应用到医院日常的医疗管理工作中，帮助医院灵活监督各项医疗活动的成本支出，判断以往医疗管理模式中所存在的问题，进而有效减少诱导性医疗费用的出现，进而达到合理控制医保费用的目的。

（三）适当改进特殊病种的医保费用定额

对于比较特殊的疾病种类，例如多发类疾病和精神病等。医院应当从病种角度出发来对医保费用进行合理统计，同时要适当提高相关科室的定额标准，把控好整体的管理力度。通过分析以往的统计经验可知，某些十分特殊的疾病种类正呈现出不同程度上的超支趋势，这就意味着相关科室应当对现有的定额标准做出适当调整。院方需要持续加大管控力度，督促醫保部门尽快锁定超支原因，从实际情况出发来给出可行性较高的调整方案。例如某一类特殊疾病的高发时期为冬季，因此在冬季到来之时，相对应的科室医生比较容易出现过度医疗的现象。针对这一问题，负责该科室的医师应当向院方及时提交反馈意见，根据这一疾病的特殊性来对医保费用定额做出合理调整。

五、结语

综上所述，如果想要进一步提高医保费用控制水平，则要在日后持续关注医保数据统计分析工作。医保管理人员需要结合以往的管理经验来积极探索，灵活运用新技术和新方法，从患者的角度出发来为其提供更为优质的就诊服务，进而打造出更加符合新时代特征的医保服务体系。

（作者单位：赤峰市敖汉旗医疗保障局）