糖尿病寒热错杂证的辨治

2021-06-30谈钰濛胡骏倪青

世界中医药 2021年5期

谈钰濛胡骏倪青

摘要寒热错杂证指寒证、热证错杂并存于机体的一类证候群。《伤寒论》完善了寒热错杂证的辨治体系，形成了“寒热并用”理论，创立一系列寒热同调的方剂。在糖尿病中寒热错杂型的患者也占有一定比例，现在病因、病机等方面论述糖尿病寒热错杂证，并联系《伤寒论》中相关条文及临床上“寒热并用”经方治疗糖尿病的经验，总结了针对该型糖尿病的治疗思路为寒热并用，立足脾胃，斡旋气机，方证对应。

关键词寒热错杂证;胃热脾寒;胆热脾寒;寒热格拒;上热下寒;伤寒论;糖尿病;治疗思路

Syndrome differentiation of Diabetes from Intermingled Heat and Cold Syndromes

TAN Yumeng，HU Jun，NI Qing

（Department of Endocrinology，Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract Intermingled heat and cold syndromes of traditional Chinese medicine（TCM）refers to a class of syndromes that both cold syndrome and heat syndrome appear in human body.Treatise on Cold Pathogenic Diseases perfected the system of distinguishing and treating intermingled heat and cold syndromes，and formed the theory and a series of prescriptions of “combination of cold and heat medicine”.At present，a certain proportion of diabetics are with intermingled heat and cold syndromes.This paper discusses intermingled heat and cold syndromes in diabetes from the aspects of etiology and pathogenesis，and summarizes the treatment experience for this type of diabetes by referring to the relevant provisions in Treatise on Cold Pathogenic Diseases and clinical experience，which can be concluded into the combination of cold and heat medicine，based on the spleen and stomach，regulating qi activity and prescription corresponding to syndromes.

Keywords Intermingled heat and cold syndromes; Stomach heat and spleen cold syndrome; Bile heat and spleen cold syndrome; Syndrome of cold and heat repulsion; Upper heat and lower cold syndrome; Treatise on Cold Pathogenic Diseases; Diabetes; Treatment thoughts

中图分类号：R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.008

糖尿病属于中医“消渴病”的范畴，对其病症分型尚未统一，中医对于消渴病病因病机的论述十分丰富，如经典的消渴病“上、中、下三消”辨证学说、“阴虚燥热”说、“气阴两虚”说等。随着现代医学对糖尿病认识的不断深入，糖尿病及其复杂并发症的全部临床表现已难以用阴虚燥热理论进行解释。如糖尿病日久发生胃肠神经病变多出现痞满、腹泻等寒热错杂、虚实夹杂的表现。

目前但临床上已有较多关于糖尿病寒热错杂证的报道，病机上有学者也提出“消渴內热的症状是表象，实则是阳气虚衰。”[1]的观点。在糖尿病中医防治指南[2]中将糖尿病辨证分为七型其中就包含了脾虚胃热证、上热下寒证2种寒热错杂的证型。从病机上来说，寒热错杂证主要是由以脾胃（肠）脏腑功能紊乱引起，且与肝疏泄功能失调密切相关[3]。有学者[4]结合临床实践提出“消渴病四经传变”的规律，并认为消渴病上热下寒证为该病传变的关键环节，消渴病首犯阳明，因持续饮食肥甘厚味，导致足太阴脾经亏虚，后因在太阴控制不利，传至厥阴，形成寒热错杂。

1 糖尿病寒热错杂证辨析及临床治疗现状

饮食不节、情志失调、先天禀赋体质等均是引起糖尿病的常见病因，在一定情况下可引起寒热错杂证。饮食不节，过食生冷冰凉、肥甘厚味，致使“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤”，损伤脾阳，脾虚水谷不得运化，食物久积化热，胃火内炽，遂成胃热脾寒，中焦寒热错杂证。情志失调，肝失疏泄，郁而化火，木旺乘土，日久则脾土亏虚，脾为太阴，其气易虚，虚则有寒，可成胆热脾寒证。总结糖尿病及其并发症的寒热错杂证主要有胃热脾寒证、胆热脾寒证、寒热格拒证、上热下寒证等四类。

1.1 胃热脾寒——半夏泻心汤

《素问·奇病论》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，精液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《灵枢·本藏》曰：“脾坚则藏安难伤，脾脆则善病消瘅易伤。”《灵枢·大惑论》则曰“精气并于脾，热气留于胃，胃热则消谷，谷消故善饥。”中医学认为，脾主运化、主升清，胃主受纳、主降浊，脾胃同处中焦，为后天之本，气血生化之源。过食肥甘厚味可导致脾胃功能失常，胃气不降郁久而生胃热，则消谷善饥;脾气不升陷下而生脾寒，不能运化水谷精微，而生消渴胃热脾寒、寒热错杂之证。

半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、炙甘草、大枣等七味药组成，全方辛开苦降、寒热并治，调理中焦气机，可用于治疗消渴胃热脾寒之证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“伤寒五六日，呕而发热者……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《伤寒论》中半夏泻心汤专为痞证而设，但参照《金匮要略呕吐哕下利病脉证治》：“呕而肠鸣，心下痞，半夏泻心汤主之”的条文及生姜泻心汤、甘草泻心汤有关条文，该方证不仅只有心下痞一个症状，而是以心下痞为主的一组症候群。半夏泻心汤治疗的主证为在上之呕吐，于中之痞满，在下之肠鸣或泄泻，病位在胃肠。故半夏泻心汤治疗糖尿病伴有消化道症状者最为适宜。

目前临床上半夏泻心汤多用于治疗糖尿病胃轻瘫、糖尿病胃肠神经病变。如李金博[5]在临床上观察到半夏泻心汤联合西药治疗寒热错杂型糖尿病胃轻瘫50例，观察组有效率达84%。赵昱等[6]使用半夏泻心汤辛开苦降治疗肥胖2型糖尿病安全有效，与对照组滋阴清热法比较，降糖减脂效果更为显著。殷久丽[7]使用半夏泻心汤联合甲钻胺治疗糖尿病性胃肠神经病变127例，结果观察组治疗总有效率高于对照组（P<0.05），且观察组5-羟色胺、胃泌素、胆囊收缩素水平高于对照组，胃动素、生长抑素水平低于对照组（P<0.05）。

1.2 胆热脾寒——柴胡桂枝干姜汤

从脏腑而言，消渴病的发生与肝胆的关系十分密切。《灵枢·本脏》“肝脆善病消瘅易伤”，《灵枢·五变篇》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髓皮充肌，血脉不行转而与热，热则消肌肤，故为消瘅。”肝主疏泄，脾胃运化功能也有赖于的肝脏功能正常，若肝失疏泄，郁火内生，犯胃乘脾，消烁脏腑阴液，形成消渴，见寒热错杂之证。其次，消渴病发生与情志相关，肝主情志，喜怒不节，影响气机，肝气郁而化热，可促使发病。《景岳全书》说：“胆附于肝，主少阳春生之气，有生则生，无生则死，故经曰：凡十一脏，皆取决于胆者。胆寄于肝，禀春木之气，若胆火亢盛，亦可横逆犯胃，伤阴耗液，形成消渴病寒热错杂证。

从六经辨证而言，糖尿病与少阳病也密切相关，有研究表明初诊2型糖尿病患者之少阳病比例可高达25.2%[8]。少阳统领足少阳胆及手少阳三焦之气，乃水火气机运行之通道，少阳经气郁滞，胆热内生，气火疏泄失常，进一步影响中焦运化，而导致消渴病的发生。

柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”根据原文，本证成因乃伤寒汗不得法，又下之过早，津液耗伤，外邪乘虚而入传于少阳，少阳枢机不利，胆热上扰，邪气伤中，脾阳耗伤。方中柴胡、黄芩清利肝胆之火，和解少阳，干姜、桂枝温中健脾，通阳化饮，栝楼根泻热生津、牡蛎逐饮散结，炙甘草调和诸药，可用于胆热脾寒、兼有水饮的寒热错杂证的治疗。郝万山认为临证应用本方时应抓住胁痛、口渴、便溏三大主证[9];刘渡舟认为口苦、便溏是本方的2个主证，尤其是口苦一症，多提示肝胆有火[10]。结合临床经验，我们认为消渴病若见口干苦、便溏，证属肝胆郁热、脾胃虚寒的寒热错杂证，即可对症使用。

目前临床研究多将柴胡桂枝干姜汤用于糖尿病合并腹泻的治疗，如毛艳红等[11]通过随机对照研究发现，运用柴胡桂枝干姜汤治疗寒热错杂型糖尿病腹泻患者，有效率达96.67%，在总有效率及降低血糖水平方面均优于对照组。徐樱等[12]使用柴胡桂枝干姜汤治疗糖耐量异常患者，观察组生活干预的基础上加用柴胡桂枝干姜汤，对照组进行单纯的生活干预，结果观察组优于对照组。吕翠岩等[13]使用柴胡桂枝干姜化裁方治疗2型糖尿病血糖控制不佳的患者，可显著改善血糖控制水平，抑制胰岛素抵抗及增加胰岛素分泌，且无不良反应。

1.3 寒热格拒——干姜黄芩黄连人参汤

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中曰：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”厥阴病乃六经传变的最后阶段，阴阳失调，阳胜则热，阴胜则寒。该方证病位仍在中焦脾胃，核心病机为胃热脾寒。且与半夏泻心汤证比较，干姜黃芩黄连人参汤在煎法上，只煎一次，取气不取味，重在苦降，而半夏泻心汤去滓再煎，药性更温和。患者素体中虚脏寒，经吐下后，阳虚更甚，阴寒内盛格拒阳气于上，下寒则利，上热在则呕，食入即吐。寒热呈现格拒之势，方中干姜、人参温下补虚，黄芩、黄连清上泻热，寒热并用、切合病机。

仝小林院士认为干姜黄芩黄连人参汤切合糖尿病“虚”的阶段，特别是肥胖2型糖尿病在发展过程中由实向虚转化，虚实夹杂阶段属脾虚胃热证者。该方现多用于糖尿病或糖尿病胃轻瘫的治疗，核心脉证为乏力、视物模糊、失眠、口干、大便干、夜尿2次及以上、舌体细颤、舌底瘀、脉沉[14]。如王静等[15]用干姜黄芩黄连人参汤联合二甲双胍治疗2型糖尿病能有效改善患者症状，降低患者血糖、糖化血糖蛋白水平，安全性良好。周玉刚等[16]用干姜黄芩黄连人参汤治疗气阴两虚2型糖尿病，发现能显著降低中医证候积分，降低血糖水平，提高生命质量。陈玉甜等[17]用干姜黄芩黄连人参汤治疗寒热错杂型糖尿病胃轻瘫患者64例，其中医证候评分明显降低（P<0.05），胃排空率明显升高（P<0.01），且观察组明显优于对照组（P<0.05），空腹血糖和餐后2 h血糖明显降低。

1.4 上热下寒——乌梅丸

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，该条文明确指出了消渴与厥阴的关系。郑钦安《医学真传·三消症起于何因》中说：“消症生于厥阴，风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症。”《医宗金鉴》又曰：“厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳表里者也。邪主其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂，寒热混淆也。”邪在厥阴，从热化则上蒸肺胃，消烁津液，出现口干多饮、消谷善饥;从寒化则损伤脾肾阳气，出现泄泻、多尿，形成上热下寒之证。

乌梅丸是《伤寒论》治疗厥阴病的主方，厥阴病的本质即是寒热错杂，消渴病从厥阴论治，可辨证用乌梅丸，方中乌梅滋阴生津，配黄连、黄柏酸苦泄热，合桂枝、干姜、附子、蜀椒、细辛通阳驱寒，人参、当归补益气血，寒热同治，清上温下，清热而不伤阳，通阳而不助热，切合本病病机。在糖尿病治疗中，若患者出现口干、四肢厥冷等上热下寒证的表现，即可应用该方，另外可参考胡希恕、黄煌等中医大家的经验，患者在下半夜丑时至卯时出现相关症状或症状加重也是考虑使用乌梅丸的指征之一[18]。

现代研究发现乌梅丸可用于糖尿病胃轻瘫、糖尿病腹泻、糖尿病周围神经病变的治疗，如谢更钟等[19]用加减乌梅丸联合西药治疗上热下寒证2型糖尿病患者不仅能显著改善临床症状和胰岛素抵抗，在降低血糖水平和糖化血红蛋白方面均优于对照组。邬金玲等[20]用乌梅丸治疗用糖尿病性腹泻上热下寒之证，观察组总有效率达84.6%，优于对照组（P<0.05）。李兰[21]使用乌梅丸治疗40例糖尿病周围神经病变患者，观察组在改善症状、提高神经传导速度方面均优于对照组。张小欢等[22]利用糖尿病大鼠模型对乌梅丸进行研究，结果提示乌梅丸可能通过促进胰岛B细胞再生和功能恢复修复、刺激胰岛素分泌、增加外周组织对葡萄糖的利用等多途径发挥降糖作用。

2 “寒热并用”经方在糖尿病治疗中的方法

根据上述病因病机的分析，针对寒热错杂型糖尿病的治疗当寒热并用，立足脾胃，斡旋气机，方证对应。

2.1 寒热并用

“寒者热之，热者寒之”，以药味之偏性纠正病证之偏。根据上述寒热并用的经方，常用的寒凉药有黄连、黄芩、栀子等，温热药有干姜、附子、蜀椒、桂枝等。同时要根据寒、热证的具体部位、脏腑，寒热程度的不同，选择合适的药味及剂量。如胸膈有热者用栀子清热;黄芩、黄连多作用于中上焦，可治疗心肺胃等脏腑的热证。

2.2 立足脾胃，斡旋气机

“脾胃为后天之本”，脾主运化、胃主受纳，小肠受盛化物并主液、大肠传导，共同完成对水谷的消化、吸收、转输。葡萄糖作为人体必需的精微物质，也需经过脾、胃、肠的升清降浊作用供能与全身，最终以肝糖原的形式储存。各种诱因导致脾虚，则运化失司，水谷精微不能正常输布，葡萄糖不能正常输送到靶器官以发挥其功用，积聚于血液中，且胃热消灼津液，使血液中的葡萄糖浓度升高则发为高血糖。脾胃功能失调也是寒热错杂证形成的关键，脾胃乃气机升降的枢纽，如黄元御[23]所言“脾升则肝肾亦升，故水木不郁;胃降则心肺亦降，金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热”，脾胃受损，升降失司，火不降则寒，水不升则热，遂成寒热错杂。

治疗上当辛开苦降，调畅中焦气机，常用的辛开药有半夏、干姜、桂枝等，苦降药有黄连、黄芩等。此外由于脾胃受损，功能低下的存在，治疗上还可适当加用安中补中之品，如泻心汤中的人参、大枣、甘草，甘温调补，和脾胃，补中气。

2.3 方证对应

如《伤寒论》317条所言“病皆与方相应者，乃服之”，“方证对应”是对《伤寒论》中辨证论治方法的概括，是基于疾病所表现出的基本症状体征与方剂主治证候二者间的契合度所构建的一种中医诊治疾病的基本策略[24]，也是我们临床常用的诊疗思路。“方證对应”以“有是证用是方，用是方治是证”为原则，其核心是病机层面上的对应，强调了“理法方药的统一”[25]。

对上述《伤寒论》中相关条文，我们笼统称为寒热错杂，但在具体病机病位以及症状上都是存在差异的，所以在“寒热并用”这类经方的应用上，我们要抓主证，辨方证。如3个泻心汤证的主证是“心下痞”，“痞、呕、利”可并见，栀子干姜汤、干姜黄芩黄连人参汤均可症见上热下寒之吐、利。

3 验案举隅

某，女，52岁，2019年12月2日初诊。患者4年前体检时发现血糖升高，空腹血糖6.8 mmol/L、餐后2 h血，7.5 mmol/L，诊断为糖尿量异常，行饮食运动控制。2周前患者出现口干、胃脘胀满，查随机血糖11.8 mmol/L，经胰岛功能检查确诊为2型糖尿病，今为求进一步治疗予我科就诊。

刻下症见：口干，胃脘胀满，纳少，手足怕冷，入睡困难，大便不成形，小便可，近期体质量下降2 kg，舌红苔黄腻，脉弦滑。既往史：高脂血症4年;家族史：母亲患2型糖尿病。辅助检查：BMI 23.8;OGTT试验：空腹血糖7.3 mmol/L，餐后2 h血糖，12.2 mmol/L，空腹C肽1.73，餐后2 h C肽10.09;HbA1c：7.3%。

中医诊断：消渴病，痞满;辨证为脾虚胃热夹湿证。西医诊断：2型糖尿病，高脂血症。治法：辛开苦降，消痞散结。方药：半夏泻心汤加减。清半夏9 g、黄连10 g、黄芩15 g、干姜10 g、苏子30 g、酸枣仁15 g、虎杖15 g、大枣4枚、甘草15 g。服药2周后患者诉胃脘胀满，纳眠改善，时有阵发性烘热汗出，自测空腹血糖6.0～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖9～10 mmol/L。在前方基础上加用百合20 g、玄参15 g。

分析：患者中年女性，体型偏胖，平素喜食肥甘厚味，日久脾胃功能失调，中焦气机升降失调，气机壅滞，中满则痞，见胃脘胀满。脾阳亏虚，运化失司，症见纳少，大便不成形，脾主四肢，见手足怕冷。饮食内积，郁热内生，胃热伤津，见口干。郁热内扰心神，出现如水困难。结合舌脉，提示患者病机中焦气机失调，脾寒胃热。当用半夏泻心汤，辛开苦降，斡旋中焦气机，寒热并用，温中泄热。

4 小结

寒热错杂证在现代糖尿病患者中日益增多，《伤寒论》中一系列寒热错杂方证为中医在面对这类复杂型糖尿病的诊治中提供了指导。通过学习《伤寒论》寒热错杂证方证，结合临床应用，笔者认为“寒热错杂型”糖尿病的治疗当以寒热并用，立足脾胃，斡旋气机，方证对应为基本原则。

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