白虎加人参汤辨治消渴病理论探微

李晓文 倪青 林兰

摘要 白虎加人参汤为清热、益气、生津之主方。现从白虎加人参汤主治及消渴病病机入手，探讨白虎加人参汤治疗消渴病的特点;并通过配伍关系，现代医家应用举隅及其拆方及成方的现代药理研究，阐释白虎加人参汤治疗消渴病的可能作用机制;并通过使用注意指导临床，以期为加强对白虎加人参汤的理解及为消渴病的治疗提供参考。

关键词 白虎加人参汤;消渴病;配伍关系;药理研究;白虎汤;名医经验;使用宜忌;理论辨析

A Probe into the Theory of Baihu plus Renshen Decoction in Differential Treatment of Diabetes

LI Xiaowen，NI Qing，LIN Lan

（Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Science，Beijing 100053，China）

Abstract Baihu plus Renshen Decoction is the main prescription for clearing heat，invigorating qi and invigorating fluid.Starting with using Baihu plus Renshen Decoction as the main treatment and the pathogenesis of diabetes，this paper discusses the characteristics of Baihu plus Renshen Decoction in the treatment of diabetes，and explains the possible mechanism of Baihu plus Renshen Decoction in the treatment of diabetes through the study of compatibility，modern pharmacological studies of modern physicians，and its disassembled prescriptions.And through the precautions of use to guide the clinic，it is hopeful to strengthen the understanding of Baihu plus Renshen Decoction and provide reference for the treatment of diabetes.

Keywords Baihu plus Renshen Decoction; Diabetes; Compatibility; Pharmacological study; Baihu Decoction; Famous doctor′s experience; Precautions of use; Theoretical differentiation

中圖分类号：R243文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.001

白虎加人参汤出自《伤寒论》，为伤寒吐、下后所设，表证已解，里热伤津所设。本方组成为白虎汤中加人参三两，然其功效与主治已发生变化。后世在研习《伤寒论》的基础上提出了白虎汤类方应用的“四大证”，有提纲挈领之功，有助于把握白虎汤类方的特点，但是一定程度上限制了对该方的理解及应用。临床上使用白虎加人参汤治疗热证及急危重症的案例不胜枚举。但是，现代药理研究发现，白虎加人参汤除具有良好的退热效果外，在糖尿病治疗方面，发挥着多种层次的作用，现就白虎加人参汤治疗消渴病的中医典籍及现代研究机制进行探讨，以期刍议其方剂特色，为消渴病治疗提供一定的参照。

1 白虎加人参汤溯源

白虎加人参汤出自《伤寒论·辩太阳病脉证并治法上》第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”《伤寒论·辩太阳病脉证并治法下》第168条：“伤寒，若吐，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”第169条：“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”及第170条：“伤寒，脉浮……渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”《伤寒论·辩阳明病脉证并治法》第222条：“若渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”此外，《金匮要略》中太阳中热者，身热而渴者，亦使用白虎加人参汤主之。

从上述白虎加人参汤应用情况可以看出，其使用的主要症状为：大汗出、大烦渴、脉洪大;大渴、舌上燥而烦、欲饮水数升者;无大热、口燥渴、心烦;渴欲饮水无表证;身热而渴者。结合《温病条辨》中：“太阳温病，脉浮大而空，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之”可知，白虎加人参汤主治为：伤寒及温病，大汗出后，表证已消，大热虽去，但仍身热烦躁或汗出，口渴殊甚，兼见气虚者。白虎加人参汤乃内清里热，兼顾气津之主方。

2 消渴证治堪用白虎加人参汤

消渴出自《素问·奇病论》：“有病口甘者……名脾瘅……此人必数食甘美而多肥也，……转为消渴。”《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟而为劳，虚则正气不足，劳则营气竭”及“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴”，指出了消渴病的成因，乃阴过食肥甘厚味所致，过用导致“内热耗伤”[1]，即“正气不足，营气竭”，认为胃热肾虚是消渴病发生的主要机制[2]，并描述了消谷善饥、便秘溲数的主证表现，强调其病因为胃热、肺胃热盛津气两伤和肾气亏虚[3]。与后世医家所谓消渴病病机“气阴两虚”，具有一致性[4]。

纵观消渴病病程，可知疾病的发展是一个渐进的过程，而消渴成因始于“内热”。无论是后世的“三消理论”[5]，抑或是“瘀热”[6]“脾虚”[7]“痰湿”[8]等学说，无不是从侧面反映了消渴病病变的其中一个过程，终致内热消烁，真阴亏损，变证徒生。由此看出，消渴病病变复杂，上述理论的合集或可以较为全面的展示消渴病病机一二。但究其成因，总因“内热”所成，其中内热以阳明多见，白虎加人参汤清热与益气养阴并举，配伍精当，功效卓著，实为除内热，益气阴所设，可作为消渴病前期或消渴初起，或消渴病证属内热偏盛，气阴受损者之主方。

3 白虎加人参汤配伍特色

白虎加人参汤属于白虎类方中一员，乃后世所谓“辛凉重剂”，然此之“重”因于“辛凉轻剂”相较而言。“辛凉轻剂”多为发表解热所设，而白虎加人参汤清里热。故此一“重”一“轻”，不可厚此薄彼，不敢投用，应切中病机，辨证施治。

白虎加人参汤，为白虎汤中加入人参三两，方用知母（六两）、石膏（一斤、碎、绵裹）、甘草（三两、炙）、粳米（六合）、人参（三两）。煎服时，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。方中石膏为君，《本经》谓之：“味辛，微寒。”《本草经集注》谓之：“味辛、甘，微寒、大寒，无毒。”《雷公炮制药性解》：“味辛甘，性寒，无毒。入肺、胃二经。石膏辛走肺，甘走胃，所以主发散，仲景名为白虎，盖有两义，一则以入肺，一则以其性雄。”而《本草经解》：“石膏气微寒，禀天初冬寒水之气，入足太阳寒水膀胱经;味辛无毒，得地西方燥金大肠经，气味降多于升，阴也。”臣以知母，《本草经集注》谓之：“味苦、寒，无毒。主治消渴，热中，除烦气，肢体水肿，下水，补不足，益气。”《雷公炮制药性解》：“味苦，性寒，无毒，入肾经。泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之阳盛，滋化源之阴生。知母入肾，为生水之剂，水盛则火熄。”知母与石膏，知母寒滑，质润多夜，上能清肺热，中能清胃火，下能泻相火。知母与石膏味为常用经典药物组合，二药配伍，知母退热力缓但作用持久，石膏退热虽速但作用短暂，二药参合，互制其短，相互促进，清泄肺胃实热之力增强[9]。粳米与甘草在白虎汤中作佐使用，粳米味甘，《本草经解》谓之：“入足太阴脾经、足阳明胃、瘦太阴肺经。入太阴肺而补脾精，走阳明而化胃气，培土合中，分清泌浊，生津而止烦渴，利水而通热涩。”粳米和胃，能缓石膏、知母寒凉伤胃，又能助知母甘寒滋阴，合人参、甘草甘温化气。

白虎加人参汤与白虎汤的区别，从组成上看在于人参三两，从病机看，则白虎汤内热更盛，而气津损伤不著，所谓“火与元气不两立”，“壮火食气”，热即耗气，热亦伤阴[10]，白虎汤与白虎加人参汤存在損伤程度得差别。方中人参，养正回津，《雷公炮制药性解》谓之：“味甘，性微温，无毒。入肺经，补气活血，止渴生津。”诸药合用，共奏清热、益气、生津之效。与白虎汤比较，白虎加人参汤更切中消渴病病机[11]。

4 现代医家对白虎加人参汤的应用

现临床医家对白虎加人参汤的应用各有心得与特色，常以白虎加人参为主方，加减用于多种热性疾病的治疗，在糖尿病治疗方面，不同的医家采用白虎人参有不同的观点。

喻嘉言论消渴病机总为火病，然治疗火证之法，则有在脏在腑，在阴在阳之别，治疗则有宜升宜降，宜折宜伏之异。故强调“下消之火，水中之火也，下之则愈燔;中消之火，竭泽之火也，下之则愈伤;上消之火，燎原之火也，水从天降可灭，徒攻肠胃，无益反损。”示三消之火均不可滥用攻下，强调治疗中固护胃气之重要，其中膈消能食而渴者，白虎加人参汤，同时应加入固护脾胃之品，三消之火均不可滥用攻下，防止病机传变[12]。

郭纪生临证应用白虎汤多加减变通，常以天花粉易知母，天花粉清热润燥，生津止渴，解毒通络，又其味甘而不伤胃，有补虚安中之誉，又无苦寒下降、苦寒伤胃或影响辛凉透邪之弊。用山药易粳米，粳米固中气而护脾胃，山药性平味甘，津液黏稠，调和胃气，固摄下焦元气，补肾填精，滋润血脉，为健补肺、脾、肾三经之药，滋阴养液之品。白虎加人参汤中以野台参易人参，野台参味甘微寒，补中益气，生津止渴，而无温燥之性，且石膏须生用，轧成极细粉或再用甘草水飞过备用，灵活加减化裁，用于多种疾病的治疗[13]。

金东明用白虎加人参汤治疗糖尿病，他认为方中石膏用量应相对较重，石膏量小，则难以发挥迅速清热之力，况认准证，断无伤人之理。且糖尿病治疗本在滋阴，益气生津。胃热盛，耗阴津;小便频，失阴津，故以阴津伤为主。而津伤者耗气，气足方能生津，故益气生津才是求本论治。可在白虎人参的基础上加用生地黄、麦冬、山药、山茱萸生津，人参、甘草益气，兼顾肺脾肾，脏腑同调。此外，糖尿病乃病机复杂的疾病，长并发多种并发症改变，如心、肾、眼、皮肤、神经等改变，病机不外毒、痰二者。故在糖尿病组方之时，可加入解毒化痰，化瘀通络之剂，以期综合调治[14]。

5 拆方及成方现代研究

方剂的拆方研究从可以从侧面反映，方剂配伍使用的意义。方剂的药效并不是单味药效的简单综合，而是遵循“君臣佐使”原则，使各味药形成“有制之师”，针对相应的证或病，达到“整体综合调节”的效果[15]。药物的不同配伍，会产生不同的协同效应。

5.1 拆方药理研究

由于中药成方内化学成分复杂，使得拆方研究困难重重，目前对于白虎汤类方的拆方研究仍停留在初级阶段。研究的重点集中在方剂中的有效成分如：甘草酸、芒果苷、钙离子含量等[16]，主要反映白虎汤类方的退热消炎、抑菌、抗氧化等效果。

现代药理学研究表明，白虎汤煎剂中含有大量的芒果苷。芒果苷又称知母宁、芒果素，是中药知母的主要活性成分，具有抗糖尿病及其并发症、调节脂代谢异常、抗肿瘤、心血管保护、抗高尿酸血症、神经保护、抗氧化、抗炎、解热和镇痛、免疫调节等广泛的药理作用[17]。超高效液相色谱（UPLC）测定发现，粳米配伍降低了复方药液中芒果苷的含量，使之保持在药效最佳而不致产生毒性的水平上[15]，正是配伍减毒增效的精髓所在。

白虎汤煎剂中还含有大量的甘草酸。甘草酸是甘草中最重要的有效成分之一，具有抗炎、抗溃疡、抗过敏、抗氧化、免疫调节、抗病毒、抗癌、保肝和稳定细胞膜等作用[18]。研究发现，复方煎剂中甘草酸含量比单味姚甘草水煎剂下降，但可与石膏中Cu2+，Fe2+，Zn2+，Mn2+等金属离子形成不同稳定程度的配合物，并且上述甘草酸金属配合物均有解热作用[19]。研究发现，石膏与知母两味药虽都有解热作用，但两味药配伍使石膏中解热有效成分Ca2+溶出量降低，影响石膏发挥解热效果，而全方配伍条件下，甘草上述的结合作用可以抵消掉知母的抑制作用，从而保证了白虎汤中各有效成分充分发挥其药理作用，达到解热止烦生津的功效[20]。

5.2 成方药理研究

5.2.1 临床研究

临床上白虎加人参汤，应用较为广泛，在糖尿病的治疗方面，研究发现白虎加人参汤能显著降低患者的血糖，同时提高患者的临床治疗满意度[21]。在以二甲双胍为对照组的研究中，观察组二甲双胍为基础加用白虎人参汤能够显著降低患者的体质量指数（BMI）、腰臀围比、血压（BP）、血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）及血清同型半胱氨酸（Hcy）的水平，改善糖尿病患者糖脂代谢，降低心血管相关危险因素[22]。此外，加用中药白虎汤在血糖达标时间、血β-羟丁酸（β-HBA）转阴时间和高血糖导致的尿酮体转阴时间较单纯西药组明显缩短，还能减少胰岛素用量及并发症发生率，起到综合改善的效果[23]。白虎加人参汤治疗阴虚热盛型2型糖尿病患者疗效确切，可有效改善患者的临床症状和体征，降低血糖、血脂指标，增强抗氧化应激反应，提高血清脂联素（APN）水平，使丙二醛（MDA）水平明顯下降，同时提高总抗氧化能力（T-AOC）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）水平[24]，发挥综合调节代谢的效应。

5.2.2 临床前研究

5.2.2.1 调节糖脂代谢，改善胰岛功能

现代药理研究发现，白虎汤多糖能够调节糖尿病大鼠的糖脂代谢，有效降低糖尿病大鼠的空腹血糖、糖化血红蛋白、血清胆固醇及三酰甘油水平，增加肝糖原存储量，平衡血糖浓度[25]。还能促进糖尿病大鼠胰岛素分泌，同时发挥胰岛素增敏剂的作用。此外，还存在与剂量相关的抗氧化活性，使糖尿病大鼠血清SOD活性声高，MDA含量降低，表明白虎汤多糖可增强机体清除自由基和抗脂质过氧化的能力，有明显的抗氧化作用[26]。

白虎加人参汤能够起到类似的作用[27]。研究发现，白虎加人参汤能够降低糖尿病大鼠的血糖及血清胆固醇、三酰甘油水平，调节糖脂代谢。临床上可根据患者的具体情况进行化裁应用[28-29]。还能明显降低1型糖尿病（T1DM）幼鼠血糖、干扰素-γ（IFN-γ）水平，提高白细胞介素-4（IL-4）水平，改善胰腺病理结构，进而发挥修复T1DM幼鼠胰岛免疫损伤的作用[30]。同时还能改善糖耐量、增强胰岛素敏感性方面作用显著，其降糖作用可能与增强大鼠对胰岛素的敏感性有关[31]。

5.2.2.2 糖尿病并发症

白虎加人参汤不仅能够调节糖尿病大鼠的糖脂代谢，对于糖尿病相关并发症也能起到一定的改善作用。

白虎加人参汤的复合活性部位能够抑制内皮细胞损伤，改善血管内皮细胞功能，可用于治疗糖尿病大、消血管并发症，调节血管舒缩障碍，改善血管对苯肾上腺素（Phe）、乙酰胆碱（Ach）、一氧化氮（NO）、前列环素（PGI2）及内皮超极化因子（EDHF）等的反应功能，使血管收缩及舒张接近正常[32]。人参白虎汤及其活性部位能上调链脲佐菌素（STZ）诱导的糖尿病大鼠心肌中葡萄糖转运蛋白4（GluT4 mRNA）表达，防止糖尿病心肌病变的发生[33]。提高体液免疫，抑制糖尿病小鼠脾脏萎缩及脾细胞总数减少，并且成剂量依赖性[34]。检测经白虎加人参方治疗能使糖尿病大鼠脾重量增加，高剂量还能显著提高大鼠空腹C肽/血糖比值，说明白虎加人参汤方具有提高免疫功能的作用[35-36]。亦能升高糖尿病大鼠血清SOD活性，降低MDA含量，防止氧自由基对机体的损害，保护胰岛B细胞，这可能是其防治糖尿病的作用机制之一[37]。白虎加人参汤还能显著降低小鼠血清白细胞介素-6（IL-6）、IL-1β、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、脂多糖（LPS）水平，同时使Toll样受4（TLR4）、核转录因子-κB（NF-κB）mRNA表达明显下调，结肠上皮黏膜完整性明显改善，调控TLR4/NF-κB信号通路，通过改善内毒素血症、肠道屏障功能，减轻肠道炎症反应，从而改善胰岛素抵抗，降低血糖水平[38]。

6 使用注意事项

6.1 石膏非大寒，消渴病酌情使用

关于石膏是否大寒的争论，目前尚未解决，但是从仲景的用药来看，白虎加人参汤中，使用石膏达1斤。在《伤寒论》中仲景石膏的用量从6铢到1斤悬殊不等，如：白虎汤、白虎加人参汤及竹叶石膏汤用量1斤，麻黄杏仁石膏甘草汤半斤，桂枝二越婢一汤24铢，大清龙汤用鸡子大，最少为麻黄升麻汤6铢。单从剂量上看，表证用药轻，里证因内热程度的不同，而剂量有异，但是石膏用量整体偏大[9]。可见，石膏大量使用才会出现大寒的情况，乃大寒治大热。

现代擅用石膏的北京四大名医孔伯华言：“石膏性凉，微寒无毒。谓石膏大寒之说，主要倡于唐宋之后，沿袭成风，习而不察，畏如虎狼。”可见退热时，石膏当用大剂量，但是消渴一证，非内热殊甚淫于内，乃脏腑之热，消烁气津，过用苦寒恐有伤阴耗气之弊端。白虎加人参汤治清内热，养气津，非为苦寒直折之剂。

《医学衷中参西录》曰：“夫石膏之质甚重，七八钱不过一大撮耳。以微寒之药，欲用一大撮扑灭寒温燎原之热，又何能有大效。是以愚用生石膏以治外感实热，轻症亦必用至两许;若实热炽盛，又恒重用至四五两，或七八两，或单用，或与他药同用。”[39]故石膏功效的具体发挥，关键在于配伍，不用执着于石膏“大寒”，以为虎狼之势而不敢用。在辨治消渴时当根据患者“内热”的程度，选择适当的剂量，而不至于削伐殊甚，恐生变证。

6.2 “四大症”不必悉俱，重在烦渴

消渴病使用白虎加人参汤治疗时，不应拘泥于“四大症”[40]，考虑白虎加人参汤为伤寒汗、下后所设，不似白虎汤内热壅盛，其邪气性质和病理机制已经发生了质的改变，又因大汗出大量耗伤体内津液，当是热盛而气阴不足的表现[41]。消渴病以阴虚为本，其热为阴虚内热，或热势不盛，临床上不会出现“四大症”，而以消谷善饥，烦渴喜饮，小便量多等消烁症状表现为主。

6.3 粳米易山药，消渴病不宜取

在《医学衷中参西录》中，张氏从自虎汤或白虎加人参汤化裁出许多可以独当今一面的方剂。如白虎加人参汤以山药代梗米汤治热入阳明之府。山药，甘平，归脾肺肾经，功擅益气养阴、补肺脾肾，尚能固精止带。首先其性味与粳米相同，归经类似，并且在功效方面，固护胃气与粳米并无异，只是在增加药物黏稠度方面略逊于粳米，但山药也有独特的固护下焦功效，且益气生津之力强于粳米[42]。但是对于消渴患者来说，患者血糖偏高，山药中富含丰富的淀粉，不适于糖尿病患者的血糖控制，因此在使用时，要注意其碍胃升糖之弊，化裁使用。

7 小结

白虎汤类方为《伤寒论》中的经典方剂，白虎加人参汤更是清热、益气、生津之主方。本文探讨了白虎加人参汤的理论渊源及其于消渴病病机的关系，并通过拆方及成方研究，佐证了其精当的配伍关系。正所谓“善用方不执方，而无不本于方”，白虎加人参汤在应用于消渴病的治疗时，要根据消渴病的特点进行化裁，并且不必就拘泥于“四大症”，当以其胃热、肾阴虚的基本病机为本，结合其临床表现进行选方，以期发挥最大的效果。

目前关于白虎加人参汤对消渴病治疗效果的研究，疗效确切，但其成方研究主要局限于方内较为常见的几个成分，尚存在很大的空间需要探索。拆方研究可以更好的说明药物的作用和配伍关系，使方剂的使用化裁趋向于标准化，也为消渴病的针对性治疗提供依据，这些问题仍需我们进一步去验证。

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（2021-01-20收稿 责任编辑：徐颖）

基金项目：国家中医药管理局行业专项（201507001-11）

作者简介：李晓文（1992.06—），女，博士研究生在读，研究方向：中医内科学，内分泌及代谢病的中医药治疗，E-mail：13552878355@163.com

通信作者：倪青（1968.09—），男，博士，主任医师，教授，博士研究生导师，研究方向：内分泌及代谢病的中医药治疗，E-mail：13701253942@163.com