从柴胡桂枝干姜汤主厥阴论治糖尿病周围神经病变

2021-06-30陈玉鹏汤怡婷张美珍郝晓晖倪青

世界中医药 2021年5期

陈玉鹏汤怡婷张美珍郝晓晖倪青

摘要柴胡桂枝干姜汤能温寒通阳，解结生津，具有寒热并用的特点，为厥阴代表方剂之一。糖尿病周围神经病变病机错综复杂，呈现寒热错杂、正虚与邪实并存的特点。现引证相关经典原文结合临床分析糖尿病周围神经病变病机，阐释柴胡桂枝干姜汤方证，论述应用柴胡桂枝干姜汤从厥阴病论治糖尿病周围神经病变的理论基础，为本病的治疗提供一个新思路。

关键词柴胡桂枝干姜汤;糖尿病周围神经病变;厥阴病;经方;伤寒论;六经辨证;寒热错杂;中医

Discussion on Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction in Treatment of Diabetic Peripheral

Neuropathy from the Perspective of Jueyin Disease

CHEN Yupeng1，TANG Yiting1，ZHANG Meizhen2，HAO Xiaohui2，NI Qing2

（1 Graduate School of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Guang′anmen Hospital，

China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction can warm yang and dispel cold，dissolve the stagnation，and promote fluid production，with the characteristics of both cold and heat，which is one of the representative prescriptions of Jueyin disease.The pathogenesis of diabetic peripheral neuropathy is complicated，showing the characteristics of intermingled cold and heat，healthy qi deficiency and excessive pathogen.This paper quotes relevant classical texts combined with clinical analysis of the pathogenesis of diabetic peripheral neuropathy，explains the ingredient and efficacy of Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction，and discusses the theoretical basis of applying Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction for the treatment of diabetic peripheral neuropathy from the perspective of Jueyin disease，in order to provide a new idea for the treatment of this disease.

Keywords Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction; Diabetic peripheral neuropathy; Jueyin disease; Classic prescription; Treatise on cold pathogenic diseases; Syndrome differentiation of six channels theory; Syndrome of intermingled heat and cold; Traditional Chinese medicine

中图分类号：R255.4文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.002

糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）是糖尿病常见的慢性并发症，发生在一半以上的糖尿病患者中[1]。其临床表现为肢体麻木、疼痛、灼热或其他异常感觉等症状，伴有肌肉无力和萎缩，肢体局部浅感觉减退，腱反射减弱或消失等体征。DPN是糖尿病足部溃疡的主要诱发因素，也是大多数高收入国家非创伤性下肢截肢的最常见原因[2]。DPN严重影响患者生命质量，降低预期寿命，给家庭与社会带来巨大的财政负担。西医在控制血糖的基础上，予以神经修复、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢紊乱、止痛等治疗[3]。现代医学对于DPN发病机制尚未完全明确，临床缺乏特异性治疗手段，疗效不明显，部分药物存在费用高、不良反应大等问题。因此DPN的治疗仍然是医学领域的难点。中医药治疗该病有其独特优势，可明显缓解患者的症状。荟萃分析结果表明中药联合依帕司他在改善DPN的临床有效率、正中神经感觉及运动传导速度、腓总神经感觉及运动传导速度方面皆优于单用依帕司他[4]。DPN临床表现多样而复杂，呈现寒热错杂的特点，我们认为这与厥阴病的变化相契合，厥阴病与DPN存在着密切联系，柴胡桂枝干姜汤治疗为厥阴主方之一，可应用于DPN治疗。现将阐述应用柴胡桂枝干姜湯从厥阴病的角度论治DPN的理论基础，以期从中医角度理解其病机并制定更加有效的治疗方案。

1 中医对DPN的认识

中医古籍中对DPN无统一的命名，根据其临床症状特点DPN属于中医学里面“消渴病”所继发的“痹病”“厥证”等。《素问·阴阳别论》言“二阳结谓之消”张景岳注：“二阳，阳明也，为胃与大肠二经。”“结”字在《说文》示：“结，缔也，从系吉声。”又训：“缔，结不解也。”指出“结”是绳索相交合不散之意。“结”在《黄帝内经》具有3种含义，一指束缚;二指气机郁滞;三指血液瘀滞[5]。“二阳结谓之消”指出阳明气血结聚是消渴发病的关键。禀赋不足、饮食失宜、情志失调、起居不慎等导致气机不畅，结聚于阳明，阳明为多血多气之经，易化热伤阴，阳明热盛上灼肺津，下耗肾阴，发为消渴。“二阳结”是糖尿病早期的病机特点，患者多表现以热证、实证为主，属于“三型辨证”中阴虚热盛证。《灵枢·阴阳二十五人论》篇道：“结而不通者，此于身皆为痛痹。”消渴日久，热盛耗伤气阴，气虚无力行血，瘀血阻络，四肢百脉失于濡养，血脉闭阻不通，发为消渴痹病。

《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹”风、寒、湿不特指外感六淫，内生风寒湿亦可致痹。因“结”生风寒湿，三者相互交结出现经络气血不通，四肢失养，导致DPN发生。临床表现为“麻、凉、痠、胀、痛、痿”[6-7]。气阴亏虚，阴虚内动，虚则生风见四肢麻木，蚁行感;阴损及阳，阳气虚弱，无以温化四肢致手足冰凉;肾阴耗伤，失于滋养，则有四肢酸涩，腰膝酸软;气机不畅，脾失健运，水湿阻滞，则有四肢手足胀感;湿聚成痰，痰浊内停，加之气虚寒凝致血行不畅而成瘀血，阻于经脉，不通则痛，同时气血不足，不荣则痛，造成四肢疼痛;病久耗伤气血，阴阳俱虚致使四肢的痿废不用。

2 柴胡桂枝干姜汤方证

柴胡桂枝干姜汤出自《金匮要略·疟病脉证并治第四》附《外台秘要》柴胡桂枝干姜汤“治疟寒多微有热，或但寒不热”及《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”误用汗下，伤及津液故见渴、小便不利。其中“胸胁满微结”说明气机不畅，区别于结胸病属热属实的性质。胡老认为148条“头汗出，微惡寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也……此为半在里半在外也。”是专为解释第147条的“微结”而设”[8]。“半在里半在外”明确提出了病位为半表半里。《金匮要略》中记载了柴胡桂枝干姜汤“治疟寒多微有热，或但寒不热”强调了柴胡桂枝干姜汤方证以寒为主，病性属阴。从药物组成来看柴胡味辛、苦，性微寒，和解表里，疏肝解郁，清解少阳，《神农本草经》言其具有“推陈致新”，具有疏利少阳气机的功效;配以黄芩苦、寒，解少阳腑热;桂枝、干姜、甘草辛甘合用，温脾和中。以桂枝、干姜辛温升散，合黄芩之苦寒降泄，寒温并用，辛开苦降，调理气机，使中焦气机条畅。天花粉清热泻火，生津止渴;牡蛎软坚散结，益阴潜阳。诸药共用，攻补兼施，寒温并举，和解少阳兼有温阳化饮生津之功。目前对于此方的病机主要有以下3种理解：少阳病兼水饮内结、胆火内郁兼太阴虚寒、半表半里阴虚寒证[9-11]。结合条文及临床应用，我们认为柴胡桂枝干姜汤方证病机为半表半里气机郁结，津液亏虚，久则耗伤中气，阴损及阳，致使寒热错杂。

陈慎吾先生曾言柴胡桂枝干姜汤“少阳病而兼见阴证机转者，用之最恰！”而少阳而兼见阴证应为厥阴病。《素问·六微旨大论》言“厥阴之上，风气主之，中见少阳。”厥阴与少阳关系紧密，相类而不相同。厥阴病提纲证中“消渴、气上撞心、心中疼热、饥不欲食”等症状与少阳病篇中“胸胁苦满”“默默不欲饮食”“两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者”等证候相近。病位相同是产生相近证候的基础，厥阴病与少阳病位均在半表半里。因病位在半表半里，病邪不易从汗、吐、下而解，气机不畅，郁而化热，表现为“消渴，气上撞心，心中痛热”等上热表现。中焦虚寒，脾胃运化失司，故有“饥不欲食，食则吐蛔。”等下寒证候。厥阴病与少阳病不同在于少阳病属于阳性证，往来寒热，以热为主;厥阴病属于阴性证，寒热错杂，寒多热少。柴胡桂枝干姜汤中柴胡、黄芩清少阳上冲之热;桂枝、干姜、甘草温中补脾，治太阴虚寒;天花粉生津液，生牡蛎固涩敛阴，二者配伍以止消渴。与厥阴病病机要点相符，故柴胡桂枝干姜汤为治疗厥阴病的代表方剂。主治往来寒热，寒重热轻，口干或苦，心烦，胸胁满微结，小便不利，心烦，四肢厥冷、腹胀、便溏等症状。临床中，患者上热下寒、寒热错杂证明显，结合柴胡桂枝干姜汤的方义，应用本方往往疗效显著。

3 厥阴病与DPN

3.1 病机相合

诸多学者认为326条作为厥阴病提纲，能反映厥阴病，但对其病机的认识却各有见解，部分学者认为337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”是对厥阴病病机的高度概括[12-13]。我们认为“阴阳气不相顺接”为厥阴病的核心病机。人体的元阳温煦助气化，阳气推动阴血运行周身，气血温养肌表和营养四肢末梢，濡养五脏六腑，阴精和阳气运行周身，如环无端，则阴阳气相顺接。《诸病源候论》言：“阴阳各趋其极，阳并于上则上热，阴并于下则下冷”阴阳互结，不能互济，则阴阳不相顺接，致使气血逆乱形成寒热错杂证。DPN的病机为阳明气结，津液耗竭，脏腑失调，内生风、寒、湿，风寒夹杂导致经络血脉阻滞，气血亏虚，无以濡养四肢百骸导致DPN的发生。厥阴病的病机为“阴阳气不相顺接”与DPN病机重点均在于气结阴阳气血的逆乱。

3.2 病位相同

六经病虽称之以病，但本质上是以八纲为表述的证，是人体患病后出现的症状在病位上的反应[14]。病位是六经病的本质之一。《素问·至真要大论》：“厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”厥阴属阴之机，阳之使，处于阴阳交界之中。因表为阳，里为阴，阴阳交界为半表半里。胡希恕先生指出“半表半里为表之内、里之外，即胸腹二大腔间，为诸脏器所在之地”的[15]，其意在强调其病位的广泛性及症状的复杂性、多样性。厥阴属半表半里，病位广泛，以肝、心包为脏腑经络基础，但并不局限于某一特定脏腑位置，是人体气血津液运行由里及表、由内至外、由阴至阳的交汇交界场所。DPN临床症状以四肢肢端的麻木、疼痛、感觉异常为主。手足为阴经阳经的交接之处，当属厥阴。同时DPN常存在口干口渴、烧灼痛并伴有四肢冷凉、皮肤蚁行感、袜套感等寒热错杂的证候，这亦是由于厥阴特殊的病位导致。

3.3 病程、症相似

厥阴位列六经之末，病程长且较为严重，《证治准绳》“厥阴为三阴之尾，凡太阴少阴之病，皆至厥阴传极。”研究发现，DPN常出现在糖尿病病程较长的患者中，病程是DPN发病的重要相关因素[16]。从病程上看，二者病程均较长，且失治误治延误治疗后预后较差。从病症上来看，“厥”是厥阴病最常见且最重要的症状，厥阴病篇56条，其中有厥、厥冷等证候有32条，厥阴病阴阳偏胜，就易发生厥证。“厥者，手足逆冷者是也”。手足冷是厥阴病重要症状表现，亦是DPN患者的常见临床表现之一。下利呕哕诸条附于厥阴篇后，利、呕、哕症状与厥阴病联系紧密，利即下利腹泻，呕即呕吐，哕是呃逆、膈肌痉挛，均属胃肠道症状。研究证实DPN与自主神经功能关系密切，常会腹泻、胃胀、食欲不振等胃肠自主神经病变表现[17]。

4 从柴胡桂枝干姜汤论治DPN

4.1 理气滋阴兼活血以散结

DPN因“结”致痹，初期以气分为主，气行不畅，郁结日久，阴虚火旺，耗伤气阴，气为血之帅，血为气之母，气虚气滞无以推动血行，血行不畅，涩滞成瘀。病久正气亏虚，脏腑失调，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞脏腑经络。随病程发展由“气结”到营血分的“血结”。治以理气散结、滋补津液兼以活血通络。柴胡桂枝干姜汤中君药柴胡具有疏肝解郁、和解少阳的功效，调畅肝气，气顺则血和。《神农本草经》谓其可“去肠胃中结气”开阳明郁结则火热自除。原方用栝楼根四两是用量仅次于柴胡，具有生津滋阴、软坚散结之功，佐以牡蛎一方面可降胆气以潜浮阳虚火，另一方面性味咸寒专归肾部滋补肾阴。二者相伍滋阴力强。方中桂枝温通经脉，《长沙药解》言：“桂枝入肝家而行血分，走经络而达营郁……通经络而开痹涩。”柴胡桂枝干姜汤方中桂枝、干姜辛温以开，黄芩、天花粉苦寒直降，调畅一身之气。但其行气有余，活血不足。若瘀血较重，可加丹参、姜黄、郁金、赤芍、地龙、水蛭、三七粉并辅以黄芪益气行血，化瘀通络。

4.2 寒熱并调以平风

风为百病之长，在糖尿病气阴亏虚病理基础上，夹杂寒湿发为消渴痹证。自然界中的风是由太阳辐射热引起的。由于太阳光照射，地表温度升高，空气受热膨胀变轻上升，冷空气横向流入，上升的空气因逐渐冷却变重而下降，由于地表温度较高又会加热空气使之上升，空气的流动产生了风。寒热交杂是自然界风形成的根本原因，亦是人体内风形成的基础。《医理真传》言：“消证生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症。”肝失疏泄，气机不畅，郁而化火致使津液亏虚，阴竭阳郁，阴阳气不相顺接，阳气在上不能下交阴气则火逆阳亢，阴气在下不能上承阳气则阴寒内生，气血亏虚则生内风，症见头晕目眩，肢体颤抖、麻木，皮肤局部瘙痒等。柴胡桂枝干姜汤以黄芩清上热，干姜温下寒，加天花粉、牡蛎滋阴之品承阴启阳，使风阳归宅、相火复位。倪师常以四藤一仙汤合用，常用鸡血藤、首乌藤、络石藤、海风藤、威灵仙等[18]。鸡血藤味具有活血补血，养血调经的功效;首乌藤具有祛风通络兼能养血安神;络石藤味入心、肝、肾经，具有祛风通络，凉血消肿的功效;海风藤味可祛风湿、通经络、止痹痛;威灵仙入十二经，为祛风通络要药。诸药合用在柴胡桂枝干姜汤基础上，加强了活血、养血、凉血、祛风湿、解毒消肿功效，祛邪扶正，邪去而不伤正，与消渴病痹症病机相契合。

4.3 温补中焦祛寒湿

阳虚寒凝是DPN的病机关键，痰湿内停是其发病主导[19]。病久难复，阴损及阳，阳虚则内寒。脏腑功能衰退，脾失健运，水湿内停《格致余论》云：“人内虚，阳虚难降则气郁化痰”，脾阳虚弱，温运失职，水湿内停，痹阻脉络，经脉不通则肌肤失养。阳虚失于温煦，寒凝血瘀，瘀血痹阻脉络，气血无能濡养四末、皮肤肌肉，出现麻、凉、痛等症状。应用柴胡桂枝干姜汤以温通化湿，桂枝、干姜、炙甘草温补中焦脾阳，牡蛎收敛痰湿，柴胡推陈致新助津液输布以除水湿。在此基础上可加用桑寄生、仙茅、淫羊藿等，桑寄生补肝肾，祛风湿，补气温中;仙茅、淫羊藿温肾壮阳，祛寒除湿，加强肾阳温煦作用，水液得温则痰湿自除。

5 小结

DPN病性为本虚标实，气滞、痰湿、瘀血为标，以气阴两虚、阴阳两虚为本，临床特点为虚实并见、寒热错杂，可归属于厥阴病范畴。柴胡桂枝干姜汤具有温阳化湿、理气生津功效，主治寒热错杂之证候，可用于治疗DPN。据临床报道，柴胡桂枝干姜汤可改善津液代谢，治疗2型糖尿病、DPN具有一定的疗效[20-21]。柴胡桂枝干姜汤方证论治DPN，紧扣DPN“结气致痹”“风寒湿杂至”的病机，以厥阴病调畅气机、温补中焦、寒热并调为法，调和阴阳。临床运用该方，理解方义，灵活调整药物的用量，谨守病机，如此不仅能减轻DPN对患者的影响，还可发挥整体辨治优势，大幅提升生命质量。

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