内分泌代谢病从气化论治及五苓散新用

2021-06-30吴倩杜立娟谈钰濛杨亚男张美珍庞晴倪青

世界中医药 2021年5期

吴倩杜立娟谈钰濛杨亚男张美珍庞晴倪青

摘要 “氣化学说”基于中医药整体观念和辨证论治认为气化是人体生命活动的本质，气血津液代谢紊乱的关键在于气的功能失常。内分泌代谢病病因病机复杂，病程迁延，而气血津液代谢紊乱是内分泌代谢病的重要病因、其主要病位在肺脾肾，西药往往只能单纯控制指标，还具有不同程度不良反应。从“气化”论治内分泌代谢病注重恢复机体的气化功能，使脏腑调和、阴平阳秘，标本兼顾，以迅速缓解症状、阻止疾病进展、维持指标长期平稳、提高患者生命质量，可用于内分泌代谢病的治疗。五苓散出自《伤寒论》，组方严谨精妙，各司其职，调节脏腑气化，是化气利水的代表方之一，可通过调节人体的气化功能、改善气血津液代谢紊乱治疗内分泌代谢病，结合保肝肾、调免疫、降糖脂、代谢嘌呤等现代研究进展，在内分泌疾病中可广泛应用，临床效果可观。

关键词五苓散;中医;内分泌学;代谢疾病;治疗;气化学说;临床;中医药疗法

Treatment of Endocrinic Metabolic Disease based on Qi Transformation Theory and New Use of Wuling Powder

WU Qian1，DU Lijuan2，TAN Yumeng1，YANG Yanan1，ZHANG Meizhen1，PANG Qing1，NI Qing1

（1 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China;

2 Binzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Binzhou 256600，China）

Abstract Based on the holism of traditional Chinese medicine（TCM）and syndrome differentiation，“qi transformation theory” holds that qi transformation is the essence of human life activity.The key to the metabolic disorder of qi，blood and body fluid is the dysfunction of qi.The etiology and pathogenesis of endocrinic and metabolic diseases are complex，and the course of disease is prolonged.The disorder of qi，blood and body fluid metabolism is an important cause of endocrinic metabolic diseases，and its main position is in the lung，spleen and kidney.Western medicine often can only control indicators while having side effects to different extents.To treat endocrinic metabolic diseases from “qi transformation theory” is to focus on restoring the body′s function of qi transformation in order to make the zang-fu viscera harmonious and yin yang balanced，so as to relieve symptoms quickly，prevent disease progression，maintain long-term stable indicators，and improve the quality of life of patients.Coming from Treatise on Cold Pathogenic Diseases，Wuling Powder is one of the representatives of transforming qi and promoting diuresis.With its rigorous and exquisite formula，it can treat endocrine and metabolic diseases by regulating the body′s qi transformation function and improving the metabolism disorder of qi，blood and fluid.Combined with the modern research progress of protecting liver and kidney，regulating immunity，lowering blood sugar and lipid，and purine，it can be widely used in endocrine diseases，and the clinical effect is considerable.

Keywords Wuling Powder; Traditional Chinese medicine; Endocrinology; Metabolic disease; Treatment; Qi transformation theory; Clinical application; Chinese medicine therapy

中图分类号：R255.9文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.006

常见的内分泌代谢疾病多属于慢性疾病，如糖尿病、甲状腺疾病、代谢综合征、骨质疏松症、痛风等，中医药发挥其优势，在辨病與辨证相结合的基础上，对于内分泌代谢疾病的患者，标本兼顾，以达到迅速缓解症状、维持指标长期平稳、提高患者生命质量的目的。中医气化学说从《黄帝内经》到《伤寒论》《温病条辨》中不断发展，后世不断应用，对于疾病的认识和治疗具有重要意义。五苓散首见于《伤寒论·太阳病篇》，随着后世医家对五苓散临床运用的探讨及实践不断深入，其运用范围越来越广。五苓散为化气利水之方，临床广泛应用于心血管系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统及妇儿科疾病中。笔者认为，五苓散的作用并非膀胱蓄水证一端，而是上、中、下并治，尤重在调节气化功能。内分泌代谢疾病常伴随多脏腑气化功能的失常，影响气血津液代谢，气化不行，诸症继出。五苓散通过化气作用调节代谢，在内分泌疾病中发挥重要作用。

1 气血津液代谢紊乱关键在气

春秋时代的医和最早将“气”与人体发病的原因和机制相联系，六气影响四时气候变化及疾病的发生[1]。《黄帝内经》气化学说将疾病发生、发展规律概于五运六气之化，创立了“标本中气说”，《伤寒论》发展了气化理论形成了六经气化学说以阐述六经病的证治规律并指导治疗[2]。《鹖冠子》元气自然论、气一元论均认为人与自然皆由气构成，而“食气化精”和“形能转化”2种气化过程完成了外界环境、机体内的营养物质及精神之间的相互转化[3]。《素问·举痛论篇》曰：“百病皆生于气，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”无论外邪侵袭还是内伤致病，皆影响机体的气的功能，造成气化失司、气机紊乱的病证。正如《素问·阴阳应象大论》：“阳化气，阴成形……形归气，气归精，精归化……化生精，气生形”，说明气化流行，万物之始，气之所化维持生命活动，气化生气、血、津液、精神，气化的过程又包括了精、气、血、津液的代谢及相互转化。气具有升降出入的特性，气机出入完成内外交换，脏腑之间肺司肃降，脾主升清，胃气降浊，肝主疏泄，肾气升腾敛降。另一方面，气的推动作用激发推动人体脏腑功能活动。气为血之帅，统血之流行畅利;津液在气的作用下分清浊，清者附气上输，浊者随气降泻;卫气行于脉外，固表抗邪，营气循环人体内注脏腑。气的功能失常，脏腑气化不利，气血津液化生及输布均受影响，引起代谢障碍紊乱。

2 气血津液代谢紊乱是内分泌代谢病的重要病因、其主要病位在肺脾肾

“五行“通过相感相应完成人体与外界能量、物质及信息的交换，五行脏腑通过“生克制化”协调共生，气机是脏腑之气的升降规律，气化的途径是五行循环，通过生克制化完成，精微物质的合成即相生，分解即相克，气化的过程以五脏为中心，是五行脏腑整体作用的结果[4]。肺主气，输布水谷精气，为生气之源，有气则化，是气化的物质基础，且肺气肃降下输精微，大肠排泄通畅，主治节调节全身气机;脾主运化，散精，是气机升降的枢纽，“运”指水谷的消化传输，“化”为水谷精微与精、气、血、津液的相互转化及能量输送，即为脾的气化功能[5]，另一方面脾胃为气血生化之源，脾的功能是脏腑气化的基础也是条件;肾主纳气，将清气潜纳于肾，肾藏精是人体生命活动的物质基础，肾气升腾降津液上输于肺，降浊由膀胱排出体外，维持机体的水液代谢平衡，肾气的升降构成了脏腑气化活动的核心。而肺脾肾气化的枢纽在于肝，肝主疏泄，具有疏气、调气的作用，是脏腑气化的统筹。正如张锡元认为肝因“以血为体，以气为用”能助气流通透达而担负气化作用，脾胃升降有赖于肝胆维持，元气根于肾但萌芽于肝[6]。现代研究表示中医五行生克乘侮、五脏协调作用等整体观念与神经内分泌免疫系统维持机体稳态相契合[7]。《素问·疏五过论篇》曰：“治病之道，气内为宝。”内分泌代谢病病因多样，病机复杂，离不开脏腑气化功能的异常，进而气血津液的输布及代谢失常，产生痰、饮、水、湿、瘀等病理产物，故内分泌代谢病的辨治离不开析辨人体的气化异常、药物的气化的作用。

3 五苓散从“气化”论治气血津液代谢紊乱

五苓散出自东汉张仲景《伤寒论》，组方严谨精妙，各司其职，调节脏腑气化。泽泻性味甘、淡、寒，归肾、膀胱经，《本草汇言》曰：“泽泻利水，能宣通内脏之湿”，为利水渗湿之要药;茯苓归心、肺、脾、肾经，味甘、淡，性平，具有利水渗湿、健脾宁心之效;猪苓首载于《神农本草经》，味甘、淡，平，归心、脾、胃、肺、肾经，具有利水渗湿之功效;白术性温，辛温，味苦甘，归脾胃经，具有健脾益气、燥湿利水等功效;桂枝味辛、甘，性温，具有散寒解表、温通经脉、通阳化气之功效。心气不足则失温煦气化之职，鼓动无力，血行不利;肺之气化宣发水谷精微输布于全身;脾胃气化升降气机，升清降浊;疏泄功能正常，气机畅达，则气血调和，津液疏泄正常。肝之气化疏泄气机，肾之蒸腾气化至关重要。五脏气化各司其职。五苓散五药归五脏，五药相配，上焦得阳气温煦而通达内外;中焦脾胃运化有权;下焦通畅，机体气化功能恢复，五经并行[8]。《医学源流论·古方加减论》中指出：“五苓之要，全在桂枝”，桂枝辛可行气，助阳化气，为可达内外上下，上焦入心肺、中焦入脾胃，下焦入肾和膀胱，善于温运阳气，通达三焦[9]。五苓散可通阳气，利水湿，防泛滥[10]，是调节气化功能，调节全身代谢的精妙方。

4 五苓散治疗内分泌代谢病的实践依据

4.1 现代药理学研究

现代药理学研究表明五苓散单药或整方具有较好的改善内分泌代谢的作用。五苓散方中含多种萜类、多糖类、有机酸等有效成分，诸类化学成分具有明显的调节糖脂代谢、降低体质量及血压、降低尿酸水平、保护肾功能、增强免疫、抗肿瘤、保肝、抗菌延缓肾衰等作用[8，11-16]。研究发现五苓散能降低阿霉素肾病大鼠尿蛋白含量及改善肾脏病理，说明其具有一定的肾保护功能[17]。曹铭晨等[18]研究发现五苓散的活性成分可加速尿酸排出，有调节嘌呤代谢的作用。李红梅等[19]发现五苓散能降低TC、TG、LDL-C、FBG、2 hPBG及糖化血红蛋白，且能改善患者BMI指数。另外，有学者[20]研究发现五苓散可以减轻视网膜水肿，改善血-视网膜屏障功能。

4.2 现代临床研究

五苓散方简效验，多学科均有涉及，临床效果确切，结合其降血脂、血压、血糖、尿酸、调节免疫，保护肝肾等现代研究，在内分泌代谢病的治疗中也广泛应用。陈青梅[21]运用五苓散加减改善气机，达到改善水电解质代謝，降低血糖水平和改善血脂的目的。脾肾发挥中下焦的气化功能，张立群[22]应用五苓散治疗糖尿病肾病，有效消除脾肾阳虚型患者指标及症状。对于长期高血糖导致糖尿病神经源性膀胱，李赛美教授[23]自组加味五苓散治疗效果优良。肥胖患者气化功能失职，伴随全身气血津液代谢的失常，张志远[24]运用五苓散加味治疗肥胖，方用五苓散随证加入茵陈、虎杖、何首乌等药物，以提高化气行水，通利三焦，消水肿，减肥之疗效。痛风及高尿酸血症与肝脾肾气化功能密切相关，陈纪藩教授[25]治疗痛风多用五苓散加减，认为其温阳化气与淡渗利水相配伍，和气血通津液。管寿明[26]以平胃散合五苓散治疗高尿酸血症，其可提高肌酐清除率、降低血尿酸，改善糖、脂肪代谢，防止并发症的发生。代谢综合征责之脏腑失调，影响气化功能。张智明[27]基于辨证论治，用茵陈五苓散治疗代谢综合征，使脂质代谢恢复平衡，改善胰岛素抵抗。在甲状腺疾病的治疗中，艾丽娟[28]临床运用五苓散加减治疗甲状腺功能减退伴随低碘肾损伤患者，临床效果确切。

5 病案举隅

某，女，32岁，2019年3月8日初诊。主诉：间断心慌、手抖、汗出3年余，加重伴乏力、咽中异物感1周。患者2016年无明显诱因出现心慌、手抖、体质量下降，就诊于当地医院诊断为甲状腺功能亢进症，口服甲巯咪唑片5 mg/d治疗。刻下症：心慌，轻微手抖，乏力，颈稍肿，咽中有异物感，情绪抑郁，多汗，目突，目睑水肿，视物模糊，纳眠差，大便溏，小便调。舌质淡，舌体胖大，苔白，脉滑。既往过敏性鼻炎病史10余年。查患者：身高159 cm，体质量51 kg，2019年3月查甲状腺功能示：FT3：2.70，FT4：1.18，TSH：2.029，TgAb：0.62，TpoAb：2.1，A-TSHR：0.56。中医诊断：瘿病。阳虚气郁，痰湿内结证;西医诊断：甲状腺功能亢进症，过敏性鼻炎。治法：温阳化气，散结消肿。方药：散结五苓散加减。药物：猪苓10 g、茯苓20 g、泽泻10 g、桂枝10 g、浙贝母30 g、连翘20 g、猫爪草10 g、蒲公英30 g、苍术15 g、车前子30 g、汉防己6 g。21剂，水煎服，每日1剂。

患者服药3周后复诊，心慌乏力基本消失，情志舒畅，咽部异物感减轻，纳眠改善，大小便调。查甲状腺功能，FT3：3.44，FT4：1.68，TSH：1.89。停用赛治，予以五苓胶囊以固疗效，定期门诊随访，病情平稳。

按：患者中青年女性，甲亢病史3年余。患者久病脏腑气化失司，阴阳失和，气郁不畅，血不和，痰湿内结，邪结于颈前，病证结合，辨为瘿病，阳虚气郁，痰湿内结证，证属本虚标实。治以温阳化气，散结消肿之法。五苓散温阳化气利水，调节脏腑气化功能，上焦调心肺，中焦运脾胃，下焦理肝肾，调和阴阳，疏理全身气、血、津液代谢;浙贝母，猫爪草、山慈菇、蒲公英化痰散结消瘿;加以车前子明目祛痰;苍术燥湿健脾兼明目;予以防己加强利水之功。通过三焦五脏同治，恢复脏腑的气化功能，气血津液同调，对症治疗，患者症状改善明显，停用西药，以中成药巩固治疗。倪青教授在临床诊疗中，凡属内分泌代谢病属气化失职，气血津液运行输布不利者，均可予五苓散加减，以宣通阳气，恢复气化功能，不拘于蓄水之证。临证注重病证结合，虽其所治病证不一，但以把握病机为要，灵活化裁，药中病所。若情志不畅，肝郁较甚者，多用柴苓汤加减;脾胃不和甚者，胃苓汤主之;肝脾不和者可用五苓散合当归芍药散或四逆散;血瘀症状重者，可加丹参、葛根，虎杖等;肝肾阴虚重者加女贞子、墨旱莲等;配伍人参、黄芪、大黄、枸杞子、决明子等药物加强降脂、降压、改善胰岛素抵抗等疗效;月经不调者可给予当归、益母草等;大便秘结者予肉苁蓉、当归、牛蒡子等;汗出明显者予首乌藤、仙鹤草;心烦失眠者予以合欢皮、甘草安神助眠。

6 结语

气化是人体生命活动的重要过程，是脏腑功能调节的基础。脏腑通过其气化功能，使水谷精微在人体内的运化、吸收、转化，将废物排出，故脏腑的气化是人体内环境中物质与能量之间的相互转化过程的关键因素。气化功能的失常是导致脏腑功能紊乱及气血津液代谢障碍的关键因素。内分泌代谢病病机繁多，病程迁延，与脏腑气化功能的失常密切相关。五苓散的气化作用，可利水于下，化水于外，防水于中，使水津四布，通阳化气，助三焦通利，对调节脏腑的气化功能、气血津液的代谢具有良好作用，使机体达到阴平阳秘的状态。临床在“气化”学说的继承发展上，注重异病同治，整体辨证与靶向用药相结合，五苓散在内分泌代谢疾病中可广泛应用。笔者认为临床运用时需熟练掌握五苓散的方证特点，病证结合，灵活化裁，在糖尿病、痛风、代谢综合征、甲状腺功能异常等疾病中，随证结合理气、活血、健脾、补肾等法，合理配伍，标本兼顾，以期对临床运用五苓散治疗内分泌代谢病有所裨益。

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