经方辨治甲状腺功能亢进症

张美珍 郝晓晖 杨亚男 倪青

摘要 对《伤寒论》《金匮要略》中与甲状腺功能亢进症发病特点与临床表现相似记载及现代医家使用经方治疗甲状腺功能亢进症的经验进行整理，归纳总结甲状腺功能亢进症发病特点及治疗策略。传统中医学认为，甲状腺功能亢进症病机以少阳枢机不利为要，善用柴胡汤类方，但临证时需辨“症”，活用经方，如桂枝汤类方和瓜蒌汤类方治疗心悸，泻心汤类方治疗甲状腺肿，五苓散治疗甲状腺功能亢进症性突眼等等，并结合“分期辨证”、抗甲状腺药物的使用，将甲状腺功能亢进症经方用药分为初期、中期、后期和恢复期，据证用药。经方临证，症状缓解明显，并可改善甲状腺功能，前景广阔，值得借鉴。

关键词 甲状腺功能亢进症;经方;中医药;治疗;急躁易怒;心悸;甲状腺肿;突眼

Treatment of Hyperthyroidism with Classical Prescriptions Syndrome Differentiation

ZHANG Meizhen，HAO Xiaohui，YANG Yanan，NI Qing

（Department of Endocrinology，Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract This paper summarizes the characteristics and treatment strategies of disease similar to those of hyperthyroidism in Treatise on Cold Pathogenic Diseases and Synopsis of Golden Chamber，and the experience of modern doctors in treating hyperthyroidism with classical prescriptions.According to traditional Chinese medicine（TCM），the pathogenesis of hyperthyroidism is mainly due to the dysfunction of Shaoyang pivot，and good use of Chaihu Decoction is necessary in clinical practice，such as Guizhi Decoction and Gualou Decoction for palpitation，Xiexin Decoction for goiter，Wuling Powder for treating hyperthyroidism exophthalmos.In the middle，late and recovery period，the drugs were used according to syndromes.Prescriptions in clinics can significantly relieve the symptoms and improve thyroid function in clinical practice，and has a broad prospect and is worthy of reference.

Keywords Hyperthyroidism; Classical prescriptions; Traditional Chinese medicine; Treatment; Irritability; Palpitation; Goiter; Exophthalmos

中圖分类号：R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.004

甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism），简称甲亢，是一种以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主的内分泌常见疾病[1]。在国外，欧洲甲亢患病率为0.8%，美国甲亢发病率为1.3%[2]。在我国，甲亢发病率约为3.7%[3]，并以0.2%～0.3%的增长率呈持续增长趋势[4]，且国内外患病人群均以女性为主。甲亢最常见的病因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病），其次是毒性结节性甲状腺肿。现代医学治疗Graves病以抗甲状腺药物（Antithyroid Drugs，ATDs）、放射性碘治疗和手术治疗为主。但每一种治疗方法，所带来的后果都值得商榷。ATDs治疗要经过12～18个月，缓解率仅20%～30%[5]。粒细胞缺乏症是其最常见的主要不良反应，年发病率估计为0.1%～0.3%[6]。另一个主要的不良反应是肝毒性，发生率为0.1%～0.2%[7]。且ATDs一般不会长期用于毒性结节甲状腺肿，因为停药后甲状腺毒症复发率高;放射碘治疗则会造成永久性甲减;手术治疗不良反应多，患者接受度普遍低[8]。

甲亢属中医学“瘿病”范畴，主要临床表现包括心悸、颈肿、突眼、怕热多汗、急躁易怒、手抖、大便次数偏多等[9]，传统医学治疗具有多靶向、整体调节等优势，不良反应小且复发率低，患者接受度高，且能有效的改善高代谢症状，提高患者生命质量。但目前甲亢中医治疗多集中在自拟方或著名学者的经验用药，未对其进行总结与归纳。《伤寒杂病论》成书于东汉末年，书中载方虽量小味少，但包含着丰富的临床实践经验，还蕴含着深奥的中医思维与方法。故历经千百年而不衰，被后世尊称为“经方”[10-11]，值得当代学者对其深究。从《伤寒杂病论》出发，以甲亢病症为基础，探讨经方治疗甲亢的认识和治疗策略，以期将传统医学的认识与现代疾病的治疗相结合，拓宽思维，提高临床疗效。

1 中医认识

甲亢属中医学“气瘿”“瘿气”范畴，《实用中医内科学》指出：“瘿气，是以颈前轻度或中度肿大，其块触之柔软光滑，无结无根，可随吞咽而活动，并见急躁易怒，眼球外突，消瘦易饥等为特征的颈前积聚之病证。”病理变化较为复杂，多脏腑受累，主要责之肝脏。这是因为甲状腺不同的临床表现与甲状腺组织分泌不同的甲状腺素量有密切关系，这与中医所说“肝主怒”，喜与郁双重情绪变化相一致，从这个意义上说，中医的肝包括甲状腺，正好与“女子以肝为先天”的生理活动与病理变化相关[12]。肝调畅情志，肝经循行过颈，该病的发生多因情志内伤所引起，正如古代文献所言：《医学入门瘿病篇》云：“瘿气，今之所谓瘿囊者是也，由忧恚所生。”《临证指南医案》载：“躁急善怒，气火结瘿。”《济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。……气凝血滞，为瘿为瘤。”根据甲亢高代谢特点，其临床表现不一，肝郁化火故见急躁易怒;热扰心神则心悸失眠[12];痰气凝聚于目，则眼球突出;痰气凝聚于颈，则颈部肿大疼痛;肝火上炎，则面红目赤、精神亢奋[13]。

1.1 急躁易怒

1.1.1 发病特点

现代生活节奏加快，工作压力大，情绪易焦虑波动，常可导致神经内分泌功能紊乱。甲亢发病前80%～90%的患者存在脾气急、易怒[13]，尤其是女性，长期受忧虑、悲伤、恼怒等负面情绪所困扰，易导致肝气郁结，郁久化热，火热犯胃，发为本病。该病与少阳经紧密联系，少阳失枢、气机不畅为本病总的病机特点[14]。

1.1.2 选方用药

甲亢具有易感性，多属自身免疫性疾病，《素问·生气通天论》中记载：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精神乃绝。”这说明疾病发生的根本在于阴阳平衡失调[15]。而阴阳失调又是气血和营卫等相互关系失去协调，营卫气血紊乱，阴阳“不相得则病”[16]。只有阴阳平衡，营卫调和，气充血足，才能保证机体的整体恒动。对于瘿气病来说，甲状腺素分泌过多或甲状腺功能亢进时，出现急躁易怒等情绪问题，临证治疗就是一个扶助正气，调和营卫的过程，常以疏肝解郁，和解少阳为大法治疗，方用柴胡桂枝汤治疗。

《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤由小柴胡汤与桂枝汤合方而成。小柴胡汤不单纯用于和解少阳，更用于少阳肝胆郁热，横逆中焦脾胃导致的气血阴阳失调;桂枝汤不仅可调和营卫，疏风解肌，且能调和气血，平衡阴阳，合用共奏调营卫、疏肝热、和胃饮、畅三焦、调阴阳、固正本之效[15]。急躁易怒贯穿于甲亢发生的早、中期，临证时，出现以少阳失枢、气机不畅为甲亢病机特点的患者采用柴胡桂枝汤治疗。

1.2 心悸

1.2.1 发病特点

甲状腺会分泌甲状腺激素，它对心脏功能和结构有重要影响。当分泌过多的甲状腺激素时，会加速心肌细胞的代谢和耗氧，导致电解质紊乱，致使心肌纤维不应期缩短、去极化阈值降低，出现一系列心律失常，进一步发展为甲亢性心脏病[17]。甲亢性心肌病是患者致死的主要原因之一，其发生的机制为过多的甲状腺素影响心血管血流动力学，导致高输出心力衰竭，最终导致扩张型心肌病[18]。

心悸是指患者自觉心中悸动不安，甚则不能自主的一种病证[19]。《伤寒论》首次提出心悸病名，称之为“心下悸”“心悸”等，甲亢性心脏病可归属于中医学“心悸”“怔忡”“胸痹”范畴。心悸的發生以少阳病证最为多见，少阳气滞、胆火内郁是主要病机[17]，还涉及外邪侵袭，心阳虚，气血亏虚等方面。

1.2.2 选方用药

临床表现为心中悸动不安，心脏以功能失调为主时，可选方桂枝汤、小柴胡汤之类。《伤寒论》第15条云：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，……”，故用桂枝汤调和营卫，降逆平冲，临证出现外邪侵袭引起的心悸时，可选此方治疗。《伤寒论》第96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬。”若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”，故用小柴胡汤和解少阳，畅达气机。在临证时，对于甲亢心悸患者，病机以胆腑郁热、少阳枢机不利为要，可用小柴胡汤加减治疗。临床表现为无惊自悸，这就是中医所说“怔忡”，此时多出现器质性病变，可选方酸枣仁汤、血府逐瘀汤之类。若患者出现心前区发作样疼痛，此属“胸痹”，《金匮要略》言其病机为“阳微阴弦”，可辨证使用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤加减[20]。

心悸的治疗还应结合辨病[19]，如功能性心律失常，以气阴两虚、心神不安为主，可以益气养阴、重镇安神为治疗大法，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减;器质性心律失常，以风心病、病毒性心肌炎多见，辨证多属气虚血瘀，治宜益气活血;缓慢性心律失常主要病机为心阳虚，《伤寒论》云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”此条乃心阳不足之心悸。治疗以温通心阳为主，故临证时，对以心阳虚为主要表现者可用桂枝甘草汤[21]。有学者[22]认为：“不管是何种病机导致的疾病，只要出现心悸喜按的症状，即为心胸阳气亏损，心气失护之心悸，就可以温通心阳之法治之，桂枝和甘草二者相合，即辛甘化阳，心阳得复，心悸自平。

1.3 甲状腺肿

1.3.1 发病特点

甲状腺肿的发生，最主要是甲状腺滤泡细胞的异质性，使其对TSH的反应性和敏感性不同[23]。中医认为该病通常是由于肝郁气滞痰凝壅结于颈前而发生[24]，故此症的核心病机是气郁。但有学者认为，脾胃作为气机升降的枢纽，起着非常重要的作用，故气郁不仅局限于肝失疏泄、胆经不枢，还与中焦脾胃密切相关[25]。《素问·阴阳应向大论》云：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海……九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气乃能通利。”脾胃属中焦，同为“气血生化之源”，协同化生气血，是后天之本，其重要性就在于“脾健胃和，疾病乃消”。

甲状腺肿大在临床上治疗不应局限于理气疏肝，辨证属寒热错杂者，应选用平调寒热的方剂进行治疗，脾胃和，则肝气畅，正如《金匮要略》说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”。

1.3.2 选方用药

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”关于半夏，《本经》言“味辛平，主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。”[26]说明在古文献肿已经认识到半夏可以用来治疗喉咽肿痛，它的功效在于健脾和胃、消痞散结。有学者在基于“见肝之病，知肝传脾”的客观证据下，建立肝郁大鼠模型，使用疏肝健脾方治疗，结果发现对胃肠激素紊乱、肝功能实验室指标等改善效果明显[27]。

1.4 突眼

1.4.1 发病特点

甲亢性突眼，又称内分泌浸润性眼病，是由多种原因导致的复杂性眼眶疾病，多因眼眶周围细胞浸润、水肿以及结缔组织增生所致[28]。中医学称甲亢性突眼为“鹘眼凝睛”。本病的发生多因肝气郁结久而津液代谢异常，易化风化火，引动肝风、肝火，痰瘀上壅目窍而形成突眼。

1.4.2 选方用药

《伤寒论》太阳病篇：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。五苓散主治太阳病蓄水证。甲亢突眼可能存在眼压高的情况，临床常见患者自诉眼内异物感、胀痛、畏流泪、视力下降。当水湿停目，可使用五苓散加减治疗突眼，用于痰瘀互结型甲亢突眼，取其化气利水之意[28]。临证可加入祛风药如防风、桑叶、菊花、白蒺藜等[29]。

1.5 其他

1.5.1 心悸伴失眠

失眠的发病机制与睡眠-觉醒周期相关[26]，但其机制十分复杂。与内分泌相关的认识就是：下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT轴）对睡眠具有调节作用，当相关内分泌轴出现紊乱亦可导致失眠症的发生。甲亢时，临床常出现心中悸动不安，因心血不足，血难以养心，又因心主神志，神不守舍，故而不易入睡、梦多、早醒，影响正常的睡眠和休息;眠差又加重心悸的发生，二者相互影响，内分泌轴紊乱，导致疾病胶着，难以治愈。

临证出现“虚烦不得眠、反复颠倒、心中懊恼”，此为“热郁胸膈”，方用栀子豉汤;出现“昼日烦躁不得眠、夜而安静，不呕不渴”，需急温回阳，方用干姜附子汤;出现“虚烦失眠，心悸不安，头目眩晕，咽干口燥”时，此为心肝血虚，方用酸枣仁汤;出现“精神恍惚，常悲伤欲哭，心中烦乱、睡眠不安”，属于妇人脏躁所致的失眠，方用甘麦大枣汤。

1.5.2 突眼伴月经不调

甲亢女性患者多伴有月经不调，月经前期乳房胀痛、心情烦躁等不适，经方当归芍药散出自《金匮要略》，不但可以活血化瘀以调月经，同时可活血利水治突眼，有学者临床使用该方剂治疗此类患者，突眼均有不同程度的缩小，且建立了正常的月经周期[29]。

2 临床分期用药策略

2.1 甲亢初期

甲亢初期病在少阳或少阳阳明合病，以实热证为主。病情初发，根据促甲状腺激素（TSH）调整使用抗甲状腺。初期甲亢患者因长期忧虑、悲伤、恼怒等等情志所伤，或肝郁气滞、少阳枢机不利，出现“急躁易怒，胸胁苦满，咽喉有异物感，口苦，咽干”少阳病证;或肝气郁结久而化热，邪入阳明多从燥化，胃火炽盛，伤津耗气，出现“怕热、多汗、口渴、脉洪大”的阳明经证。治疗可从疏肝解郁和清热泻火两方面着手，方用小柴胡汤和解少阳，白虎加人参汤清泻阳明之热、肝胃之火或二方合用。

2.2 甲亢中期

甲亢中期，病情稳定，ATDs逐渐减量，病以虚实夹杂并见。此期患者在初期临床表现基础上出现颈部肿大、突眼、眠差，舌淡，苔薄白边有齿痕等虚实夹杂症状，多因初期肝郁日久，痰瘀互结或壮火食气，火热之邪耗气伤血，致肝肾阴虚。可用小陷胸汤清热化痰;柴胡加龙骨牡蛎汤宣畅枢机，扶正祛邪。

2.3 甲亢后期

甲亢后期，甲功恢复正常，维持ATDs低剂量治疗。病在太阴少阴，病程迁延，久病气阴两虚。临床表现为神疲气短、少气懒言、乏力，伴有口干、心悸、失眠，舌体瘦小、干红少津，脉细弱无力等表现。可用竹叶石膏汤清热生津、益气和胃。

2.4 甲亢恢复期

甲亢恢复期，多为ATDs停药阶段，此期患者病久阳气亏虚，当以温阳，方用真武汤汤温阳利水。

3 结语

甲状腺功能亢进作为内分泌常见代谢病，鉴于西医治疗所带来的不良反应，且不能有效改善临床症状。故在临证治疗时，应发挥中医治疗的优势，改善症状，减少西药用量，但早期不宜过多用软坚散结和清热解毒药物，要发挥经方优势，传统中医学认为，甲亢病机以少阳枢机不利为要，善用柴胡汤类方，但临证时需辨“症”，活用经方，如桂枝汤类方和瓜蒌汤类方治疗心悸，泻心汤类方治疗甲状腺肿，五苓散治疗甲亢性突眼等等，并结合“分期辨证”、ATDs药物的使用，将甲亢经方用药分为初期、中期、后期和恢复期，据证用药。经方临证，症状缓解明显，并可改善体质和甲状腺功能，从而缓解病情。但应注意甲亢治疗，不能拘泥于一方一药，应结合时方加减用药;也不必单从症状入手，还可辨指标治疗;更不能因甲状腺功能指标下降较慢，就急于求成;中医或中西医结合治疗有效，但不能过早停药，引起疾病复发。

参考文献

[1]葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2017：693-695.

[2]De Leo Simone，Lee Sun Y，Braverman Lewis E.Hyperthyroidism[J].Lancet，388（10047），906-918.

[3]滕衛平，邢小平，童南伟，等.中国十城市甲状腺疾病流行病学调查结果[EB/OL].http：//yy.chinairn，com/news/20141024/114826833，2014-10-24.

[4]邓翠，李京，汤秀珍.柴胡疏肝散治疗甲状腺功能亢进症近期疗效及远期复发率观察[J].辽宁中医药大学学报，2017，41（6）：109-112.

[5]KLEIN I，BECKER D，LEVEY GS.Treatment of hyperthyroiddisease[J].Ann Int Med，1994，121（4）：281.

[6]Robinson J，Richardson M，Hickey J.Patient knowledge of antithyroid drug-induced agranulocytosis[J].Eur Thyroid J，2014，3：245-251.

[7]Cooper DS.Antithyroid drugs[J].N Engl J Med，2005，352（9）：905-917.

[8]赵一璟，相萍萍，刘克冕，等.泻火消瘿方联合甲巯咪唑片治疗毒性弥漫性甲状腺肿心肝火旺证30例临床观察[J].中医杂志，2017，58（14）：1209-1213.

[9]孟祥，倪青.甲状腺功能亢进中医药治疗进展[J].北京中医药，2017，36（6）：571-575.

[10]崔鹏，李品，李全生，等.经方干预自身免疫甲状腺病的机制探讨[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（14）：320-322.

[11]孟晓媛，鞠宝兆，谷松，等.《伤寒论》经方中的中医思维探究及发展[J].中华中医药学刊，2020，38（11）：53-55.

[12]胡剑北.中医肝脏临床的形体基础[J].中医杂志，2009，50（4）：360-363.

[13]葛亚雪，祁烁，陈晓珩，等.丁治国教授基于“木郁达之”理论论治甲状腺功能亢进症的经验总结[J].中国医药导报，2020，17（32）：120-123.

[14]付耀华.运用六经辨治Graves病[J].中国民间疗法，2017，25（8）：86-88.

[15]陈晓欣，吕雄，陆梓华.柴胡桂枝汤治疗甲亢的理论探讨[J].天津中医药大学学报，2018，37（5）：22-24.

[16]郭霞珍.中医基础理论[M].北京：上海科学技术出版社，2011：166.

[17]张雯.由六经辨证角度浅谈甲亢心悸[J].新中医，2018，50（10）：216-218.

[18]Osuna PM，Udovcic M，Sharma MD.Hyperthyroidism and the Heart[J].Methodist Debakey Cardiovasc J，2017，13（2）：60-63.

[19]张伯礼，薛博瑜.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：73.

[20]陈世波，倪青，郭赫，等.甲亢常见并发症的中医治疗思路与方法[J].北京中医药，2018，37（9）：848-851.

[21]蒋连雪，岳仁宋.《伤寒论》甲亢心悸证治浅议[J].光明中医，2017，32（21）：3072-3073.

[22]覃堃，高雅，丁宇坤，等.何庆勇运用桂枝甘草汤的经验[J].世界中西医结合杂志，2018，13（6）：779-781，823.

[23]武正炎，沈美萍.结节性甲状腺肿诊治进展[J].中国普外基础与临床杂志，2004，11（6）：483-485.

[24]王兰芬，吴深涛.吴深涛治疗单纯性甲状腺肿的用药规律分析[J].湖南中医杂志，2018，34（7）：39-41.

[25]谭宏韬，朱章志，林明欣，等.甲状腺功能亢进症的“阴阳六经”证型分布规律及相关因素分析[J].中华中医药杂志，2019，34（6）：2705-2709.

[26]李巧，万晓刚.万晓刚教授运用半夏泻心汤治疗内分泌疾病继发失眠经验介绍[J].新中医，2016，48（8）：224-225.

[27]齊明月.基于肝郁大鼠模型对“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的客观证据研究[D].北京：北京中医药大学，2017.

[28]魏丹蕾，李赛美.李赛美运用经方“小方”的临证思路[J].广州中医药大学学报，2015，32（2）：369-372.

[29]吴彦麒，李赛美.李赛美教授辨治甲状腺机能亢进症经验举要[J].新中医，2013，45（1）：194-197.

（2021-01-20收稿 责任编辑：徐颖）

基金项目：科技部国家重点研发项目（2018YFC1704102）——林兰名老中医学术观点、特色诊疗方法和重大疾病防治研究经验

作者简介：张美珍（1992.01—），女，博士研究生在读，研究方向：内分泌代谢病的中医药防治，E-mail：1044388932@qq.com

通信作者：倪青（1968.09—），男，博士，主任医师，教授，博士研究生导师，研究方向：内分泌代谢病的中医药防治，E-mail：niqing669@163.com