康柏西普联合全视网膜光凝治疗糖尿病视网膜病变效果观察

胥 倩

（溧阳市中医医院眼科，江苏213000）

糖尿病（diabetic mellitus，DM）是慢性代谢性多系统疾病，影响全球4亿多人，到2040年这一数字估计将达到6.42亿[1]。糖尿病性视网膜病变（diabet ic retinopathy，DR）是DM最常见的微血管并发症，是造成视力丧失最常见原因之一。根据是否存在新生血管形成，可分为非增生性DR（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）和增生性DR（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。研究表明，全视网膜光凝（PRP）治疗可以将高风险PDR患者严重视力丧失的风险降低50%，是治疗PDR的金标准[2]。但PRP可能发生一些并发症，糖尿病性黄斑水肿（DME）的发生或恶化是常见的并发症之一，是影响患者视力的重要原因。DME发生机制是由于微血管病变引起的缺血和缺氧继发的血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平升高，可严重破坏视网膜血管内皮屏障，导致血管通透性增加，促进黄斑水肿的形成，最终导致不可逆的视觉损伤[3]。PRP治疗过程可能破坏血—视网膜屏障，改变视网膜血管系统和血液动力学。临床上治疗DME采用传统格栅样光凝已越来越少，现广泛使用玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子治疗，疗效肯定。康柏西普是我国独立研发的VEGF多靶点融合蛋白，为DME治疗提供新的治疗方法。本研究选取我院2018年9月—2020年3月DR患者46例，探讨康柏西普注射联合PRP的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行PRP治疗的糖尿病视网膜病变患者46例72眼，随机分为PRP组36眼和联合组36眼。PRP组中男性12例，女性9例，平均年龄59.24±5.38岁，糖尿病病程9.19±0.77年。联合组中男性15例，女性10例，平均年龄60.04±6.36岁，糖尿病病程10.04±0.88年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。入选标准：（1）眼底造影检查示重度NPDR和早期PDR；（2）无其他眼底疾病，如黄斑前膜、视神经疾病、年龄相关性黄斑变性、病理性近视眼底改变等；（3）无屈光介质模糊影响眼底荧光血管造影（FFA）、光学相干断层扫描（OCT）结果的疾病，如角膜病、白内障、玻璃体混浊及积血等；（4）眼压正常，无青光眼病史；（5）入组前未接受过视网膜光凝治疗及视网膜手术治疗，治疗结束后6月内未重复进行光凝及抗VEGF治疗。

1.2 治疗方法 PRP组单用PRP治疗，联合组采用PRP加抗VEGF（康柏西普，成都康弘生物科技有限公司）治疗。（1）PRP治疗：由同一医师采用Supra577.Y眼科激光光凝机（法国光太公司）实施光凝治疗，激光光凝斑标准3～3+级，治疗顺序为下方、上方、鼻侧、颞侧，平均每例患者光凝数量2 000～2 500个激光斑。每周1次，疗程3～4周。（2）抗VEGF治疗：患者术前3天点可乐必妥眼液，4次/天。手术前点倍诺喜滴眼液3次，按常规眼科内眼手术进行消毒、铺巾。置开睑器开睑，以聚维酮碘消毒液消毒结膜囊1.5 min，无菌生理盐水彻底冲洗。30 G针头自颞上方距离角巩膜缘约4 mm的巩膜面向球心方向垂直进针，注入康柏西普0.05 mL。快速拔出针头，以无菌棉签按压穿刺点5 min。指测眼压如明显升高，即行前房穿刺术放出少量房水。结膜囊内涂典必殊眼膏，术眼遮盖无菌纱布。

1.3 观察指标 （1）视力：分别于治疗前、治疗后1周、1个月、6个月采用国际标准对数视力表测定最佳矫正视力（BCVA），结果转换为最小分辨角对数（LogMAR）视力进行分析。（2）眼压：分别于治疗前、治疗后1周、1个月、6个月采用非接触式眼压计测定眼压变化，每次连续测定3次取均值。（3）黄斑中心凹厚度（CMT）：分别于治疗前、治疗后1周、1个月、6个月采用OCT仪自动测定中心凹视网膜色素上皮内侧至神经纤维层内侧垂直距离。

1.4 统计学处理 应用GraphPad Prism7.0统计学软件分析数据。计量资料以x¯±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后最佳矫正视力比较 治疗前两组最佳矫正视力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1周及1个月联合组最佳矫正视力优于PRP组，差异均有统计学意义（P＜0.001）；治疗后6个月两组最佳矫正视力的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 治疗前后黄斑中心凹厚度比较 治疗前两组黄斑中心凹厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1周及1个月联合组黄斑中心凹厚度小于PRP组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后6个月两组黄斑中心凹厚度的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组最佳矫正视力比较

表2 两组黄斑中心凹厚度比较 μm

2.3 治疗前后眼压比较 两组治疗前、治疗后1周、1个月及6个月眼压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后眼压比较 mmHg

3 讨 论

在过去的40年中，PRP的运用大大减少了糖尿病性视网膜病变造成的失明，目前PRP仍是DR一线治疗方法[4]。PRP通过破坏高耗氧的视网膜光感受器色素上皮复合体，进而降低视网膜耗氧量，同时增加脉络膜毛细血管供给内层视网膜，减少因缺血诱导的血管生成因子的合成与释放，延缓DR进展。PRP同时也会引起一些并发症，主要是光凝的热损伤造成，另一部分原因是光凝部位之间的视网膜水肿、视网膜内屏障破坏、炎症反应以及自由基氧化损害等。PRP术后视力下降是常见的并发症，齐慧君等[5]观察350例（390眼）DR患者，行PRP术后约20%患者出现视力下降，而重度NPDR期患者视力下降达到25%，视力损伤的原因主要与术后黄斑水肿的发生或恶化有关。田蓓等[6]观察不伴有临床意义的DME患者，行PRP后发生DME者比例高达85.4%。PRP术后黄斑水肿导致的视力下降增加了患者的不适感，所以对视力尚可的患者，特别是重度NPDR期的患者，往往很难抉择PRP的时机。早期糖尿病性视网膜病变研究（ETDRS）显示，严重NPDR患者如不及时治疗，在1年和3年内发展为高危PDR的可能性分别为15%和60%[7]，因此及时、有效、安全的PRP治疗是必要的。一般认为PRP引起糖尿病黄斑水肿的主要原因有：（1）视网膜内、外屏障的破坏，毛细血管直接渗漏或视网膜色素上皮细胞层渗漏引起水肿。（2）PDR治疗过程中纤维机化导致牵引性黄斑囊样水肿。近十年来抗VEGF药物的应用彻底改变了眼底疾病的治疗方法，抗VEGF药物通过抑制新生血管生成，防止血管渗漏，降低血管通透性，改善黄斑解剖结构及视网膜内层结构缺氧、缺血，进而改善视网膜功能[8]。

本研究结果显示，治疗后1周及1个月联合组的视力及黄斑水肿程度均优于PRP组，差异均有统计学意义（P＜0.05），证明DR患者术前接受抗VEGF药物治疗后，行PRP的效果更好，可能与抗VEGF治疗后视网膜呈“干燥”状态，能以更低的能量获得更好的激光效果有关。值得注意的是，治疗后6个月联合组有4例出现黄斑水肿加重，说明一针康柏西普注射的早期获益较大，而中远期效果不明显。抗VEGF治疗可导致纤维膜组织机化，可能也是黄斑水肿反复的原因。

综上所述，应用PRP联合玻璃体腔内注射康柏西普治疗DR患者，对视力及黄斑水肿的改善优于单纯激光光凝治疗，眼压稳定，安全性好。本研究样本量较少，随访时间短，后续需延长随访时间，开展大样本研究。