护理结局分类在精神分裂症病人暴力行为预防与控制中的应用

张 丽，张 娜，刘新爱，王文娟，梁翔宇，宋乃云

精神病病人由于脑内一些神经递质代谢和结构生理活动异常增加了个体攻击性[1]，在此基础上受精神症状、社会环境、家庭教育等多种因素的影响，使精神病病人的暴力攻击行为高于普通正常人群,甚至国外学者研究指出精神病病人暴力攻击行为发生率约为一般人群的10倍[2]。近年来，精神病病人肇事肇祸，危害社会的行为不断在网络上报道，引起民众对精神病病人暴力攻击行为的日益关注。精神病病人的暴力攻击行为不仅严重危害了自身和他人安全以及社会的和谐稳定，同时也给家庭和社会带来沉重负担，深入和广泛地研究精神病病人暴力攻击行为的预防与控制措施已经迫在眉睫。目前，虽然精神科暴力风险管理方面的研究得到了进一步的发展，国内一些学者对精神科暴力行为的风险管理、暴力行为及其评估工具在国内的应用进行了研究[3-7],但是由于精神病病人暴力行为的复杂性以及研究方法的局限性，对其攻击行为的发生，迄今为止国内尚缺乏系统的、客观评价基础上的针对性护理干预。护理结局分类(nursing outcomes classification,NOC)是1991年由美国爱荷华大学护理学院建立的一个能够反映护理服务效果的结局系统[8]。本研究应用护理结局分类中冲动、攻击行为自我控制条目对精神病人暴力行为进行评估和干预，并通过测量病人冲动、攻击行为自我控制状况的改变，评价和指导精神科护士干预措施的实施，旨在为建立一套科学有效的暴力行为预防与控制处置规范，进一步提高精神科暴力风险管理的专业水平而提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2018年6月—2019年10月某三级甲等精神专科医院收治的精神分裂症病人110例为研究对象。纳入标准：①符合国际疾病分类 (International Classification of Diseases,ICD)-10精神分裂症诊断标准；②入院时经护理安全预警评估，存在冲动伤人(包括自杀、自伤)、毁物风险，安全预警评分≥1分；③年龄18～60 岁；④病程1～20 年；⑤小学及以上文化；⑥有基本的交流配合能力；⑦病人或家属知情同意。按入院顺序将110例病人分为观察组和对照组各55例。观察组男30例，女25例；年龄(36.62±10.58)岁；病程(11.51±9.07)年；住院时间(63.71±19.38)d；文化程度：小学2例，初中34例，高中12例，专科及以上7例；婚姻状况：已婚19例，未婚27例，离异8例，再婚1例。对照组男28例，女27例；年龄(36.87±11.30)岁；病程(11.20±9.09)年；住院时间(58.29±20.44)d；文化程度：小学7例，初中32例，高中6例，专科及以上10例；婚姻状况：已婚15例，未婚32例，离异5例，再婚3例。两组病人年龄、性别、文化程度、婚姻、住院时间、病程、职业、入院阳性与阴性症状量表(PANSS)评分、既往住院次数等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组接受抗精神病药物治疗，给予精神科常规护理和风险管理。观察组在对照组的基础上由经过NOC理论、心理治疗专业知识培训与实践培训的护士(3名主管护师、3名护师)开展 NOC结局指标的评价和干预，团体治疗和社交技能训练联合心理治疗师和康复师完成。

1.2.1.1 建立信任关系，鼓励病人主动参与暴力行为的预防与控制 创造良好的病房环境，满足病人的合理需求，并与其进行积极交流，建立良好的护患关系，增加病人依从性，由被动变为主动，自愿参与暴力行为的预防与控制，认识自我控制的责任，积极配合护理人员。

1.2.1.2 问卷测评、方案的修订和干预 病人入组后每周进行问卷测评，每次测评后进行分析并根据测评结果修订相应的护理措施和结局目标，必要时与主治医生、心理治疗师及康复治疗师沟通，适时调整治疗方案。①认知改变及控制：根据NOC结局指标评价病人冲动、攻击行为自我控制的状况，发现在病人暴力行为背后的一些不合理的认知观念，并结合病人的文化层次，职业、家庭社会支持及经济状况等的差异，予以个性化的护理干预，对其进行纠正。给予针对性宣教，讲解攻击行为的先兆及发生时的表现有哪些，什么是自我控制，帮助病人了解冲动产生的原因、表现和后果，识别导致冲动的危险因素，教会病人识别并正确应对。学习新的态度与心理应对方式，改变不合理的认知及行为方式，学习调节、控制情绪的方法，如遇事不能冲动，要三思而后行，必要时妥协让步；冲动攻击行为之前要想清楚后果，让自己放松；学会换位思考，体谅他人等，有意识地训练自我控制能力，为之后的行为改变打基础。②情绪及行为控制：有针对性对病人进行健康教育，使病人知晓幻觉、妄想等精神症状的特点，了解自己的病情，正确处置这些症状带来的负性情绪，指导其学会控制情绪，分散注意力，采取转移攻击行为的方式来宣泄自己的情绪。多与病人沟通，与其确定攻击的对象、因素，及时发现并帮助病人排解其心理问题与烦恼，鼓励病人尽量控制，并在生气或沮丧时主动寻求医护人员帮助。指导病人学习控制愤怒与调节情绪的对策，比如深呼吸、运动、听音乐、找人倾述及寻求帮助等。③行为的改变：完成特护期的病人有目的地开展自我控制团体治疗和社交技能训练，每周各1次或2次，每次1.0～1.5 h，每次参加人数为10～15人。以改善认知，矫正行为，增加病人人际交往的技巧，引导病人有效地控制焦虑、沮丧、愤怒等不良情绪，正确处理生活应激事件，增强应对压力的能力，并与病人达成维持自我控制的契约，在规定时间内病人产生冲动情绪时能自我控制，可以满足其一个合理要求，给予正性强化，以减少攻击行为的产生。

1.2.1.3 充分利用家庭支持系统 重点就冲动的危害及预防、自我控制对改善冲动的重要意义、家属配合的重要性等方面进行详细讲解，取得家属理解与支持，协助家属寻找应对病人冲动的策略，如发现病人情绪及行为异常时嘱咐家人多给予关心和理解，避免硬性纠正，尽可能减少来自家庭、环境、言语等方面的刺激因素。

1.3 评价方法 分别在两组病人入院时、入院4周和出院时进行NOC指标评价。记录两组病人在入院1周和入院4周至出院的2个时间段暴力攻击行为(自伤、自杀、伤人及毁物)的发生例次和实施保护性约束的例次。①NOC测评量表：采用NOC结局中的冲动、攻击行为自我控制中的条目[9]，每个条目采用Likert 5级评分法，从未、极少、有时、经常、始终分别计1分、2分、3分、4分、5分，评估后将每项指标得分相加即为本次评估的得分。经过修改、整合得到包含10个指标的“冲动自我控制力测评问卷”，总分范围为10～50分；包含21个条目的“攻击行为自我控制测评问卷”总分范围为21～105分。分值越高表明自我控制越好。邀请6名护理专家进行问卷效果评价，选择20例病人进行预调查，测得问卷信度分别为0.80、0.82，效度为0.72、0.75，问卷信效度良好。②病人发生暴力攻击行为的情况记录表：此部分研究者自行设计，包括病人姓名、日期、暴力行为发生情况、实施保护性约束情况等。

2 结果

表1 两组病人入院时、入院4周、出院时NOC评分比较 单位：分

表2 两组病人入院1周和入院4周至出院伤人、毁物及保护性约束情况比较

3 讨论

3.1 NOC在精神分裂症病人暴力行为预防与控制中的应用具有良好效果 NOC作为一种标准化护理语言以其科学性、先进性、实用性得到了国际护理学界的广泛关注[10]。国内外的研究证实基于NOC为基础的护理干预在临床实践中具有重要的指导意义[11-16]。本研究采用两种不同的措施分别对两组病人进行干预，研究结果显示，观察组病人的冲动自我控制评分及攻击行为自我控制评分明显提高，在入院4周至出院期间毁物及实施保护性约束的例次较少，与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。表明基于NOC为基础的护理干预比以往常规的护理措施更为有效。相比之下，常规的护理措施缺乏计划性与针对性，评估时主观随意性强，多以临床经验为主，干预后也缺乏标准化的工具对病人进行有效的监测和系统评价。而NOC在临床实践中的应用，提供了评价各项护理措施有效性的标准化工具，可直观反映护理计划和措施实施的效果。在本研究中对观察组病人进行冲动、攻击行为自我控制状况的评估采用了NOC中有效可信的标准化语言设置问卷，测评的结果有利于转变成规范的、可信的、易于测量的数据，既可以评价护理服务的全过程，又可以动态监测病人结局变化，可以帮助护士明确病人住院不同阶段存在的问题及需求，敏感地评估与测量出护士干预措施的有效性，帮助精神科护士作出最佳决策，制定明确的结局目标与针对性的干预措施，提高了精神科护士对病人冲动、攻击行为的风险评估与防护能力，同时也提高了病人自我控制的意识和能力，从而确保安全护理到位。由此可见，NOC在精神科临床分裂症病人暴力行为预防与控制中的应用效果明显。

3.2 通过提高病人自我控制意识和能力，减少冲动和攻击行为的发生 冲动与攻击性行为的产生除了受精神症状和外界刺激等因素影响外，还同个体内部因素有关，自我控制就是其中一个重要内因。缺乏自控的个体会表现出更多的攻击行为，任何心理特质对攻击性的影响需通过自控才能起作用[17]。DeWall等[18]认为，自我控制可以使人抵制冲动诱惑，并将攻击性冲动隐藏起来，对攻击性冲动控制的失败是攻击性行为和暴力产生的共同原因。一般来说，自我控制能力低下的人在面对外界不良刺激时更容易产生愤怒情绪、攻击性冲动，并转化成攻击性行为[19]。因此，自我控制作为个体冲动攻击行为的一个重要的内在因素，应该受到精神科专业人员的重视。通过文献检索发现，目前国内极少有学者关注精神病人自我控制与冲动攻击行为之间的关系。本研究应用NOC量表评估和监测病人护理结局变化，提供个性化的健康教育，开展自我控制团体心理治疗和社交技能训练等针对性的护理干预，注重病人认知改善，并督促其形成良好的行为方式，提高病人自我控制意识和能力，从而减少其冲动及攻击行为。本研究结果显示，观察组病人伤人、毁物行为的发生以及实施保护约束的例次低于对照组病人，由此可见基于NOC的护理干预对降低精神分裂症暴力攻击行为发生以及提高其自我控制水平有着积极的意义。精神分裂症病人有易产生攻击行为的素质，如果早年生活在不良的家庭环境中，由于模仿而形成易越轨的观念系统，以致产生各种越轨行为包括攻击行为，并不断在不良的家庭环境中得到强化。同时，这也使得个体在社会生活中缺少足够的应付资源，常以攻击行为作为应付方式[20]。随着疾病的治疗，精神分裂症急性症状缓解后对病人实施针对性的干预，帮助其克服不良心理，增强自我控制的意识与能力，纠正不合理的认知观念和行为方式，使病人重建合理的认知模型，提高自身心理防御能力，有效应对心理危机。在面对外界的不良刺激时能够从多方面考虑问题，充分考虑自己冲动行为的后果，权衡利弊，控制情绪，避免将冲动升级，学会用正确的方法来宣泄自己的情绪，用更恰当的方式解决问题，从而减少或避免冲动、攻击行为的发生。

3.3 NOC有利于护理人员与多部门、多学科人员的沟通协作 随着学科发展及专业化进程的加速，多学科交叉融合模式已被广泛应用，多学科参与支持给护理带来了便利[21]。本研究中护理人员对病人实施干预时，联合了主管医师、心理治疗师及康复师共同参与完成，充分发挥了各专业的优势。同时，护理人员在与多学科专业人员合作过程中，NOC这一科学的标准化护理语言，能使护理人员清晰地表达护理专业所特有的观点，便于与其他学科的人员沟通协作,真正实现了多部门、多学科的合作[22]，促进了护理措施的落实更加及时、到位。

4 小结

本次研究应用护理结局分类——冲动、攻击行为自我控制问卷对精神分裂症病人开展现状调查，并对病人实施针对性护理干预，取得了良好的效果。因此，对于精神分裂症病人暴力攻击行为的风险预防与控制管理，不但要从外部环境入手，在减少刺激源、激惹以及加强预警外，还可以从个体内在因素着手，改善病人认知和应对方式，训练其自我控制能力，养成病人冷静分析问题的能力，习得良好的行为方式。此外，实施干预时注重遵循量化评估、个体化、多学科协作以及病人和家属共同参与的原则，方可有效提高病人自控能力，从而克制冲动，减少攻击行为的发生。虽然本研究取得了较好的效果，但仍然存在一些不足之处，如注重了病人住院期间的干预，缺乏病人出院后的随访及进一步的干预，希望在今后的研究中得以改进。