产后会阴部疼痛早期护理措施的研究进展

赵清明，梁 欣

会阴部疼痛是经阴道生产后常见的问题，在阴道分娩中，由于手术助产、胎儿体重过大、第二产程过长压迫会阴体等，使会阴丰富神经支配遭受拉伸和过度压缩，从而使外阴神经受损[1]。会阴创伤的发生率，在初产妇女中超过91%，在经产妇中超过70%[2]。其中85%的产妇因会阴创伤而引起疼痛[3]，所产生的疼痛对产褥期妇女有消极影响，不仅影响女性的日常活动包括睡眠质量、泌尿和肠道功能，对婴儿的实际照顾甚至对日后生活产生长期影响，比如中断母乳喂养，家庭关系不和谐，产妇产后烦躁、怨恨、抑郁、疲惫等[4]。目前国内对于产后产妇早期会阴疼痛护理较少关注，而研究指出74%妇女在产后第1周会感到会阴部疼痛，有27%在第2周才缓解疼痛[5]，因此早期会阴疼痛的护理和干预对产后妇女的身心康复是有意义的。现综述产后早期1～2周会阴部疼痛非药物和药物的干预措施及方法、疼痛测量工具的研究进展，以期为产后会阴部疼痛管理提供依据，提高产后妇女生活质量，优化护理质量。

1 产后会阴部疼痛的界定及影响因素

由于第二产程延长胎头长时间压迫会阴及器械损伤、会阴侧切、胎儿娩出时压力性损伤均可导致会阴神经、肌肉组织受损，短期或长期疼痛，多发生在分娩后的几小时、几天或几个月，给产妇带来了痛苦，急性产后会阴部疼痛在女性病人中很常见，其严重程度与会阴部创伤相关[6]。患病率高，37%为中度或重度疼痛[7]。研究人员定义会阴部疼痛的范围为：在会阴体肌肉和纤维组织，前至耻骨联合、后达尾骨尖、两侧至坐骨结节之间的区域[8]，会阴部神经比较丰富，组织比较脆弱，因此在发生创伤后疼痛感更强烈。会阴部疼痛程度及疼痛敏感性除受产伤影响外还受个体因素、社会因素、护士因素的影响。特别是产妇个体因素中，个体对疼痛的敏感性、产妇体质指数增高、孕期母体增重过多均增加了会阴疼痛的风险。而社会、护理人员对分娩疼痛的认知不足，则决定着产妇对疼痛的处理态度和缓解疼痛方式的选择[9]。

2 产后会阴部疼痛的护理措施

会阴疼痛护理中麻醉师、医生、助产士、家属、病人等角色都是管理中的一员，应在助产士提高助产技术下进行管理，麻醉科可为疼痛管理提供药物镇痛支持，医护人员应更关注产妇产后的身心体验和恢复状况，家属及产妇应认识到疼痛带来的不良预后，并更多表达产妇自身的不适感以获取护理支持，分层联合护理及管理，而疼痛护理管理中多为药物及非药物护理措施，如何有效进行干预，需多方协作，并充分尊重产妇的意愿。

2.1 非药物护理措施

2.1.1 会阴部按摩 有研究认为在第二产程晚期使用会阴按摩可减少会阴损伤及产后初期的疼痛感，并可提高产妇舒适度[10]。因产妇在孕晚期由于雌孕激素水平的变化，逐渐增大的子宫压迫盆底肌群，引起盆底肌群及会阴软组织不同程度受损，肌力减退，肌纤维变形，引起柔韧性和弹性均减弱，而会阴按摩加快会阴部血液流动，减少致痛物质对局部的伤害刺激，并增加胶原纤维的可伸展性，提高皮肤弹性，降低产时对会阴部皮肤的损伤[11]。有研究指出在孕34周起行会阴按摩可使痉挛肌肉的弹性和柔韧性增加，降低产时损伤，从而降低痛苦，但是分娩中会阴组织处于高张性，如果按摩则使局部组织血液循环不畅，增加会阴水肿，不利于会阴充分扩张[12-13]。所以，对于会阴局部按摩的具体手法和按摩时间需进一步探讨，根据产妇的皮肤弹性水平制定个性化的按摩护理操作，并降低炎性刺激引起的水肿。

2.1.2 盆底肌肉收缩锻炼 研究指出盆底肌肉收缩锻炼(pelvic floor musclet training,PFMT)可加快产后阴道及盆底肌张力和弹性的恢复，缓解会阴部疼痛，在分娩后至30 d内对会阴轻度损伤而存在神经疼痛的产妇进行PFMT比产后6～8周给予PFMT更能减少肛门失禁促进肛门括约肌恢复，早期的PFMT可减少活动时会阴部的压力，从而缓解会阴部疼痛[14]。阴道分娩的产妇，产后住院时间较短，一般为2～5 d[15]，住院期间PFMT的训练和锻炼不能满足产后恢复和缓解疼痛，需在出院后进行持续性功能锻炼。产后妇女由于处于恢复期和哺乳期缺乏密集时间致力于PFMT程序学习，我国孕产妇盆底康复认知严重不足、盆底肌训练依从性差[16]，需要一种简单而自由的方式来管理。国外有研究对212名产后妇女使用智能手机的提醒支持系统获得PFMT培训，并对产妇进行教育、随访，结果显示比常规组的PFMT依从性更高，且更好管理病情，从而改善产后妇女的健康相关生活质量[17]。王红燕等[18]运用盆底功能管理平台，即孕产妇版应用程序(APP)、医生版APP、临床工作平台，两者功能基本一致，都为医护人员提供了科学、系统化的孕产妇管理策略，提高了产妇盆底功能评估的参与率及盆底康复训练的依从性和满意度，但后者通过不同APP管理系统能更好适用于医护人员管理数据，从而提高了医疗机构的管理效率。因此，在PFMT依从性管理方面应结合网络信息化平台，和家属建立有效沟通联系，使产后妇女获得社会及家庭支持和帮助，从而更主动地参与培训和锻炼，提高产妇对会阴部疼痛不良影响的认识。

2.1.3 会阴冰敷的时间及效果 冰敷广泛用于减轻分娩后会阴创伤带来的会阴部疼痛、血肿、炎症，使用方便。但过度和长时间暴露于寒冷会导致冷灼伤和溃疡等不良反应。因此，持续时间在护理治疗中尤为关键，但缺乏关于应用的时间和频率的有力证据，以确保有效和安全地使用冰敷疗法[19]。虽然，Cochrane系统评价强调临床上会阴冰敷多在分娩后24～72 h给予治疗，使用会阴冷冻疗法每次不超过20 min，但需进一步调查，以评估冰敷频率对于不同程度的会阴创伤有更好效果缓解疼痛[20]。国外有研究将不同程度会阴损伤的产妇采用分层抽样法，随机分为两组，分为会阴完整或一度撕裂和二度裂伤或会阴切开术二层，对照组采用6 h口服1次镇痛药物，实验组采用棉纱布包裹的冰袋，会阴冰敷10 min。结果显示在产后6 h后，对不同程度的会阴创伤常规采用冰袋10 min可有效减轻疼痛，也可减少口服镇痛药的需要，达到疼痛缓解的作用，镇痛时间可维持至105～120 min[19]。国外研究显示产后会阴冰敷所采用10 min和15 min、20 min有相同镇痛效果，是有一致性的[21]。笔者认为，冷冻疗法是非药物、非侵入性的低成本疗法，但会阴冷敷时间应科学化的同时更重视产后妇女的舒适度。时间太长，产妇因产后虚弱会对冷刺激比较敏感，时间太短又达不到预期效果。所以，在Cochrane系统评价的基础上以临床实验研究为导向，进行合理安全治疗。

2.2 产后会阴部疼痛管理的药物措施 控制疼痛最常用的药物和方式是口服或直肠给予非甾体抗炎药、局部浸润麻醉，对产妇没直接副作用，只少数研究指出长期使用有药物依赖性[22]。由于不同文化背景、宗教信仰、地域差异也会影响产后妇女对疼痛的理解和镇痛方式的选择，为缓解产后妇女对会阴疼痛的恐惧心理，提高其耐受性，可采取不同的措施管理会阴疼痛。

2.2.1 贯叶金丝桃软膏(hypericum perforatum,HP) 使用有效的草药产品将是一个合理的选择。贯叶金丝桃别名贯叶连翘，具有抗菌消炎、收敛止血、消肿止痛、抗抑郁等功效[23]，各国研究者已在不同领域证明其药用价值。国外研究显示，HP作为一种无创、简单、有效的外用制剂，可降低会阴切开部位的疼痛强度，且没有局部皮肤刺激的副作用[24]。通过对42例产后会阴创伤的产妇采用HP软膏进行护理干预，每次约3 g，每天2次，持续10 d，并在产后8 h、5 d、10 d时进行评价，仅有1例有外阴烧灼感而中断治疗，结果显示HP软膏在产后12 h有明显缓解外阴疼痛，且具有抗菌消炎的作用，是一种简单、无创的办法[24]。国外有研究评估HP在剖宫产伤口愈合和疼痛效果中发现疼痛有一定缓解，且减少了皮肤瘙痒发生率，有利于伤口愈合[25]。临床用药时需观察局部皮肤状况，避免因皮肤敏感性而引起过敏等其他症状。

2.2.2 利多卡因-丙胺卡因乳膏 利多卡因-丙胺卡因乳膏即复方利多卡因乳膏，含利多卡因25 mg及丙胺卡因25 mg，对于皮肤及黏膜具有很好的麻醉作用，利多卡因镇痛可维持约2 h，而丙胺卡因作用时间可达5 h以上[26]。因此，两者制成复方制剂后具有起效快、维持时间长等特点。国外研究发现，复方利多卡因乳膏对于大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等尿路感染的常见致病菌具有明显的抑菌作用[27]。同时，学者Ahmed对4篇研究进行系统综述，结果发现会阴部创伤修复中采用利多卡因-丙胺卡因乳膏局部镇痛与局部浸润麻醉虽在疼痛治疗效果方面比较差异无统计学意义，但局部利多卡因-丙胺卡因乳膏可缩短会阴修复时间，提高产妇满意度，更安全[28]。因此，可采用利多卡因-丙胺卡因乳膏缓解产后早期会阴疼痛要优于局部浸润止痛。

产后疼痛采用药膏护理，不仅能取得更好的止痛、消毒效果，且无创、方便，无副作用，临床可根据产后妇女疼痛需要而采用。

3 疼痛测量工具

会阴部疼痛多呈现复杂的表现，因疼痛或者功能障碍不仅限于一个器官系统，如下尿路、生殖系统等，疼痛也会伴有神经刺激，临床症状与病理性差异体征也可导致产妇对疼痛的描述与真实症状不一致，从而不能很好地治疗产妇疼痛，使产妇对医护人员不信任。因此综合国内外现有的疼痛测评工具，以期为临床护理记录和诊断提供依据[29]。

3.1 数字评定21点方框量表(21 Point Box Scale，BS-21) 数字疼痛评定量表(NRS-11)是由视觉模拟量表VAS发展而来的，为11分制，其中0表示没有疼痛，10表示难以忍受的疼痛。BS-21是NRS评分表的一种，把数字填方框内进行测量，共0～100分，有21个方框，每个方框为5分[30]。有研究指出从心理测量学及效度的角度来说 BS-21是最好的量表，更优于NRS-11[31]。Jensen等[32]的研究中指出通过运用BS-21评分表能够更好地评价人流术后妇女疼痛程度，采用评定表评估会阴疼痛，可完善产科护理记录单，为会阴疼痛管理的循证实践提供依据。

3.2 临床标准化评分表(Clinically Aligned Pain Assessment,CAPA) 仅通过数字测量的疼痛强度评级量表无法捕捉复杂性痛苦的经历仅表示疼痛强度[33]，CAPA评分表在2012年由美国犹他大学编制，后由美国明尼苏达州大学修订，使描述文字转化成评定表，更直观、方便[34]。该评分表包括舒适度、疼痛程度、疼痛管理、功能性、睡眠质量5个维度，共16个条目，适用于术后病人的疼痛评估，该评分表除了测量疼痛的强度，同时检查疼痛对功能和睡眠质量的影响以及治疗效果，此评分表补充疼痛量表中数字描述的局限性，能随着干预的实施评价干预效果对疼痛程度、功能状态和睡眠质量的影响[35]。2014年美国犹他大学进行了该评分表的满意度及适用性调查，发现55%以上的病人对使用此评分表有很高的满意度，1/3的医护人员更偏爱使用此表[36]。国外有研究对手术室、急诊、重症监护室、儿科、产科、康复科的病人采用CAPA评分表，并对此评分表的适用性和有效性进行评价，通过CAPA评分表电子信息化，发现医护人员在使用此评分表时，能够更全面、及时地获取病人疼痛的信息，提高了医患沟通满意度[37]。

4 展望

世界卫生组织将疼痛管理作为护理质量的标准，强调医护人员应尊重妇女的选择，并及时给予支持和护理的可持续健康目标[33]。产后早期会阴部疼痛是需要关注和解决的问题，影响产后妇女生活质量和健康。综合国内外研究发现，我国目前针对产后疼痛的护理管理起步晚，对产后早期疼痛缺乏措施和护理，多局限在产后康复管理，在分娩后疼痛的管理方面缺乏护理团队干预和资源支持。目前产科尚未有指导孕产妇预防和管理会阴疼痛的相关护理常规，缺乏评估、优化预防和护理会阴疼痛工作流程的有效工具，以便更好管理。对产后早期疼痛的干预措施也较单一，多局限在口服药物、局部浸润麻醉和会阴冷敷方面，产妇缺乏预防和护理会阴疼痛的动机和技能，由于风俗习惯及文化差异，不了解会阴疼痛的影响及预防会阴疼痛的重要性，不能及时和医护人员进行有效反馈。因此，建议加强产后护理团队建设，根据产后妇女的创伤和疼痛情况制定个性化疼痛管理方案，优化方案管理，提高医护人员对产后早期疼痛管理的认识；优化护理记录，使医护人员和产妇能够反馈沟通，更好地监测管理疼痛；利用APP移动模式，多元化、更便捷对产后妇女进行有效宣教和指导，从而提高对早期疼痛知识的转化。