基于全面质量管理下的质量控制护士对质量控制工作的真实体验

程 鹤，谷桂芳

护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一,直接影响着医院的临床医疗质量、社会形象和经济效益等[1-2]。近年来，国内外的护理管理者为改善护理质量不断探索先进管理模式，而全面质量管理(total quality management，TQM)是顺应飞速发展的时代要求而产生的管理理念[3]。护理质量缺陷定额管理作为TQM的重要手段，是指护理质量安全考核组根据实际情况查出不低于一定比例的质量管理缺陷，并及时跟进追踪整改[4-5]。我院作为三级甲等综合性医院,自2016年10月起在医院TQM体系组织构架下采取质量缺陷定额管理方法，各科室增设1名专职质量控制护士，设置任职要求和条件，进行岗位竞聘、认证，确立岗位职责和工作内容，接受质量控制办和护理部双重管理、培训和考核，并在临床科室全面落实质量控制工作。通过文献回顾，国内外对质量控制护士的岗位设置尚无统一标准，人员多由临床护理骨干抽调而来[6-7]。我院以质量控制护士岗位胜任力[7]为标准制定岗位职责，既要参与院级的护理夜查房，也要负责科室每月的一级质量控制，同时要完成每月科室所有的质量控制数据汇总、分析和持续质量改进。自2019年起，我院实施以护理部为中心三级三路径与五位一体相结合质量控制模式,建立落实护理部-片区护士长-科室护士长、护理部-护理质量控制学组-科室质量控制护士、护理部-护理专科学组-科室专科联络员三级三路径质量管理控制模式，与缺陷考核、分组评价、同步改进、整改追踪、按需培训五位一体质量控制模式有机结合、有效落实，取得一定成效，同样也存在问题。作为质量控制工作开展的重要载体，质量控制护士在质量控制体系中占据核心位置[8]。因此，构建一套系统、规范、完整的岗位胜任指标体系具有关键性意义[9]。构建指标前运用质性研究的方法发觉质量控制护士在参与各级各类质量控制检查与分析整改过程中的真实主观感受与建议，进而更加真实地了解在质量控制模式推广中的具体情况。本研究重点从质量控制护士的视角出发，深入了解他们在临床质量控制过程中的感受以及对质量控制模式的建议，从中发现质量控制体系运行中存在的问题，为进一步完善三级三路径质量控制模式提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 采用目的抽样法，于2019年12月—2020年1月选取山东省某三级甲等医院的质量控制护士进行访谈，样本量的确定以访谈内容不再出现新的主题为准。纳入标准：①基于医院全面质量管理运行模式担任质量控制护士1年及以上；②在护理部三级三路径质量控制工作安排中参与夜查房督导；③至少参与一个专科学组的全年质量控制督导；④负责分配、协助、监督本科室的专科联络员进行月质量控制督导；⑤承担本科室质量控制数据的统计、总结与分析；⑥负责组织讨论本科室未达标指标出现的原因，进行持续质量改进；⑦经告知自愿参与本研究并签署行为事件访谈同意书。通过筛选最终纳入28名质量控制护士为研究对象,男1人，女27人；年龄26～38(31.6±4.11)岁；本科25人，硕士研究生3人；初级职称10人，中级职称18人。

1.2 方法

1.2.1 编写访谈提纲 按照行为事件访谈法原则编写访谈提纲，设置9项关键事件情景导入，内容包括质量控制护士日常工作、参与护理部节查房和夜查房、参与专科学组全院质量督导、护理通用敏感指标收集、护理专科敏感指标收集、质量控制数据汇总分析、质量缺陷问题整改与评价、质量持续改善项目的拟定和开展、在日常质量控制过程中的多部门合作与交流，提取关键情景的7个要素编制成访谈提纲：①回忆当时的情景和您选择的情景有何相似之处；②涉及了谁；③在当时那种情景下，您的真实感受和想法是什么；④面对事件，您是如何说和做的；⑤影响您工作开展顺利与否的主要因素是什么；⑥在当前质量控制的运行模式下您面临哪些挑战；⑦您对当前的质量控制体系有哪些建议。

1.2.2 资料收集方法 本研究采用双盲法、面对面的行为事件访谈法收集资料，访谈时间为2019年12月16日—2020年1月1日。28名质量控制护士均由1名研究者进行访谈，正式开始前向研究对象解释研究目的、流程以及保密原则，当面签署行为事件访谈同意书，采用全程录音以及书面记录，访谈结束后形成记录资料并由研究对象签字确认方可存档，同时对录音和书面材料予以保密，整个访谈过程在自然不受外界干扰的安静环境中进行，保证受访者身体、精神处于放松的状态。

1.2.3 资料整理和分析 本研究采用行为事件访谈模式对质量控制护士进行封闭式深度访谈并采集资料。访谈结束后24 h内将书面材料整理，得到受访者确认后放入编号N1～N28的档案袋内，并经双人核对。本研究访谈到第25人时信息出现饱和，又访谈了3人，均无新的观点出现，即停止访谈。采用Colaizzi 7步资料分析法[10-11]对资料进行反复分析比较：充分熟悉访谈资料；析取有意义的陈述；构建有意义观点；对重复出现的观点进行聚类；引用受访者原始陈述，详细描述聚类的观点；辨别和抽取出相似的观点，对比、浓缩、化出主题概念；将产生的主题概念反馈给受访者，进行求证。为了保证资料分析的严谨性，同一份研究资料由2名研究者分别独立完成分析，最终再将资料与原始资料进行比较得出统一结论[12]。

2 结果

2.1 有利于提高质量控制护士自身管理能力 质量控制护士在三级三路径质量控制模式中充当不同角色，对整个质量管理的落实起到桥梁和纽带的作用，充分发挥作用的前提是，具备良好的自我管理能力。N3：“我从来没有想过作为一名护士能够参与到护理管理工作中来，以前总是认为质量督导都是护士长的工作，我只要保证自己不出错就行，现在每月1次参加院级护理部的夜查房让我充分认识到单纯执行规范与主动参与病房管理的区别，我在参与病房质量管理的同时培养了科室质量管理的主观能动性。”N7：“我最大的感受和收获是自我管理能力的提升，我承担院级、片区、科室的查检任务，促使我首先要提升自己的专业能力、沟通能力、分析解决问题的能力，才能及时、精准地发现缺陷，规避风险，这些都属于自我管理能力。”N18：“我觉得质量控制护士要时刻站在护士长的角度，协助管理科室的护理质量，又要针对科室护士进行自我管理能力的提升，我每月制订质量控制计划，要先培训几个专科联络员，同时要针对查检的项目针对全员进行培训，落实培训效果并评价反馈督导效果，这就是一种管理能力的体现。”N21：“质量控制护士的临床质量控制能力和持续质量改进能力在我看来是最重要的，这两种能力是发现问题和解决问题能力的体现，而这正是护理管理者需要具备的能力，所以对我们管理能力的提升是最明显的。”N27：“质量控制工作大多需要多部门、多方面的沟通协调，这个能力要求是很高的，其实这是管理者的特质，因此对我们管理能力提高有帮助。”N28：“作为质量控制护士，科室的一级质量控制我向来秉公执法，公正是我一贯坚持的原则，我认为只有坚持原则才能得到信服，才能做好质量管理，所以不乏有些护士会怕我(笑)。”

2.2 有利于持续质量改进的有效落实 70%的受访者认为三级三路径与五位一体相结合质量控制模式显著改善了科室护理质量，便于落地执行。N1：“通过院级、护理部以分组培训、小组讨论、微信答疑等形式针对各种质量改善工具的临床应用进行培训，我们掌握了科学改善质量的方法，能够合理利用查检的数据进行分析，针对重点需要改善的问题进行持续改进，这对科室护理质量的提升很有意义。”N5：“这种质量控制模式能够促进全员参与质量管理，有效的护理质量持续改进不是管理者自己想出来的，而是建立在全员参与的基础上，有真实的临床数据、科学的质量管理工具、有共同参与的群体，持续质量改进就能做好做实。”N9：“护理部每年要求科室上交4个完整的质量改善项目，这些数据一定是真实可追溯的，我在制订年度质量控制计划时，首先按照时间节点定人负责，从数据分析、主题选定、对策拟定、措施实施、追踪评价真实有效，按计划顺利推进，最大程度上保证了改善项目的质量和成效。”N11：“这个质量控制体系对于我来说，是行为的规范和约束，各级各类的质量督导，各层各级的质量改善项目，必须做实才能出成效，说实话在这种质量控制体系下，想造假、编数据是不可能的，是一种有效的质量控制模式。”N14：“我最大的感触是，在我进行护理部夜查房或者专科学组督导时，通过发现别人科室的问题，能引起对自己科室安全的警惕，提前预防，未雨绸缪，这是质量持续改进的最好状态，变发生缺陷后补救为提前预防问题出现。”N20：“每月有全院的质量缺陷扣分排名，进行扣分条目的绩效处罚，同时全院科室排名中位数以上进行绩效奖励，中位数以下进行绩效扣罚，排名后3位进行约谈。如果科室排名靠后，我其实是很自责的，这种激励与惩罚并进的措施也是促进科室质量提升的有效举措。”

2.3 科室一级质量控制难于有效落实 三级三路径质量控制模式的实施，路径清晰，重点突出，但无论是院级的夜查房、节查房还是专科学组的月督导，查检的切入点主要是薄弱环节、重点患者和以往的查检缺陷项，针对性强但广泛和全面性弱，而科室质量控制管理的水平的高低主要依赖于科室一级质量控制是否有效落实。N2：“我们质量控制护士并不是完全脱产做质量控制工作，大多数时候承担科室临床护理任务，工作很忙，如果不利用自己休息的时间单独做这个，恐怕一级质量控制的工作根本完不成。”N10：“当选质量控制护士很有压力，科室一级质量控制要求收集较多的护理敏感指标，每个指标每个月查检任务是30例，压力很大，如果不给我单独的时间来做，加班就是常态。”N15：“我觉得在质量控制工作中，对于我来说最大的挑战是如何做好一级质量控制，科室一级质量控制要查细查精，应用护理部统一制定的查检表进行临床查检，我发现某些标准与临床实际工作存在差异，从而导致查检的结果参杂查检人员的主观判断。”N17：“科室存在一级质量控制督导效果不明显的现象，分析原因，主要是发现缺陷后，未及时反馈、进一步督导，进行分析整改、全员培训并熟知具有滞后性，从而导致不能完全达到实时实地督导的效果，这也主要表现在质量控制护士层面，而在护士长层面基本能够实时解决缺陷问题。”N21：“三级三路径质量控制模式最大的优点在于给每个人的角色进行定位，充分发挥专科联络员的作用，承担科室一级质量控制专科敏感指标的收集，但在缺陷查检、反馈督导过程中存在应付了事的态度，为了维护集体的团结，查检数据并没有真实体现出科室实际的工作状态，这使科室一级质量控制工作流于形式。”

2.4 角色转换存在一定障碍 多数受访者认为对质量控制护士的自身素养要求较高，一方面要有敏锐的洞察力，来发现缺陷问题、识别隐患风险，另一方面要具备解决问题、制定有效措施、达到全员认同并改进的最终效果。而质量控制护士担任护士、质量控制护士双重角色，如何快速、有效转换两种身份，是做好质量控制工作的前提。N4：“我工作5年，在科室中属于中等年资护士，所以面对年资高于我的同事，在缺陷查检和扣分时内心稍微有点纠结，毕竟曾经是我的老师，在这个层面上讲，我角色的转换需要一个适应期，找到最适合的工作方式。”N8：“我在担任质量控制护士前面对护士长、护理部等领导的质量督导是存在恐惧心理的，并不是逃避工作上的问题，而是觉得查出问题来是对自尊心的一种冲击，怕别人笑话，当我转换角色，需要查检他人的缺陷时往往不会把问题摆到台面上，反而采用单线方式，跟责任人沟通，这样虽然能解决问题，但是起不到全员警示作用，在这方面总需要调整角色适应的心态。”N23：“我自己感觉，每月收集敏感指标、进行数据整理和分析，针对缺陷拟定对策最后形成质量控制月报告已经很占用时间了，除此之外，我还是要参与科室的正常值班，所以我把质量控制报告做好完成上报任务就行，科室的管理有护士长呢。”N25：“护士长找我聊过，因为科室质量控制成绩总是不高，护士长让我转变角色，主动参与科室管理，但是我存在转换障碍，一直认为自己和同事一样，唯一不同之处就是时刻告诉自己把工作做到极致，避免出错，起到标杆作用，但是这并不是我认为的最佳状态，角色适应还需要方式和时间。”

2.5 质量控制护士对质量控制方案的建议 28名质量控制护士对三级三路径与五位一体相结合质量控制模式提出的建议汇总共有3个方面，分别是加强质量控制护士基于岗位胜任力的培养、开发信息化质量控制平台从而节约数据汇总分析时间、关注质量控制护士心理状态采取激励措施。

3 讨论

3.1 临床质量控制方案运行现状分析 三级三路径与五位一体相结合的质量控制模式，运用在基于全面质量管理下的临床工作中，实践证实具有可行性、可推广性，同时也存在亟待解决的问题。建立落实护理部-片区护士长-科室护士长、护理部-护理质量控制学组-科室质量控制护士、护理部-护理专科学组-科室专科联络员三级三路径质量管理控制模式，与缺陷考核、分组评价、同步改进、整改追踪、按需培训五位一体质量控制模式有机结合，层次分明、分工明确，全面覆盖各个工作节点和风险环节、查检重点突出有针对性，培训精准有侧重点，整体推广有关口前移、规避隐匿风险的临床意义，体现精细化管理的理念。从访谈结果中可知质量控制护士作为该模式运行的核心载体，是临床质量督导、反馈的主要执行者，但同时也反映出该模式运行中的一些不足之处：①质量控制护士的查检任务繁重，汇总数据需要大量时间，对月度督查的缺陷进行根因分析和整改措施拟定基本要等到月底开完质量控制会议进行，存在督导的滞后性，这主要与大量的敏感指标收集依靠人力完成，质量控制护士缺陷查检时间不足有关；②对质量控制护士的培训片面，重视质量改善工具的使用，而忽视角色转换的适应能力培养，导致部分受访者在角色转换方面存在障碍，质量督导的力度和效果不佳，这主要与培训者未考虑到质量控制护士的岗位胜任力，单纯以结果为导向的培养观念有关；③临床质量督导花费时间长，质量控制护士没有独立的时间完成常规质量控制工作，加班加点常态化，上级领导未及时关注并了解他们的心理需求，并根据自身需求采取一系列的培训、疏导、激励等有效措施。

3.2 改进策略

3.2.1 构建质量控制护士岗位胜任力指标体系 全面质量管理的重要特征是以质量为中心，以全员参与为基础，从根源处控制质量[13]。医院护理质量指标评价达标率作为“需求侧”，除了要求护理管理者从上到下的专岗管理外，更需要技术优良的临床一线骨干护士由下而上参与管理，最终实现上下结合、人人参与的质量管理理念。质量控制护士既是临床一线实践者，又是基层质量管理主体，此岗位的设置一方面可以完善医院质量缺陷定额管理体系组织结构，另一方面将护理安全管理关口前移和下沉。因此，质量控制护士作为全面质量管理中的重要实践者，全面提升其岗位胜任力可作为“供给侧”对实施精准质量控制提供有力保障，从而提高全面质量考核实效性，助力护理质量水平整体提升。所以，下一步如何基于岗位胜任力视角，结合质量控制岗位实际需求，构建一个科学完整实用的质量控制护士岗位胜任力指标体系，为质量控制护士的岗位准入、资质认证、能力培养和考核评价提供参考依据具有理论与现实意义，从而为护理管理者提供专岗人才管理新思路。

3.2.2 开发质量控制信息化软件 随着信息化、大数据时代的到来，“互联网+”“云计算”在各领域广泛应用[14-16]，目前国内医院信息化建设已达到较高水平，医院内多个临床及其相关信息系统通过集成信息平台实现了互联互通[17-18],为运用数据进行临床质量管理提供了条件[19]。但仍不同程度存在护理管理系统功能单一，不能满足多层次、多角度护理工作的要求，智能化程度不够[20]，而且没有形成体系，造成信息孤岛。有研究显示，信息化质量控制可缩短护理管理质量控制查检时间，改变护理质量控制查检模式，节约传统手工记录护理质量管理检查表单，及手工电子录入、分析、反馈的时间[21]，对信息化质量控制模块的设计提出以下几点建议。①首先做好信息化准备，按照国家省市行业质量控制标准，院级护理质量综合检查标准、院级专科护理质量检查标准、特殊单元质量标准、人文护理质量标准等需要纳入质量管理的项目进行条目化，制定查检表进行缺陷的量化，为下一步结构化导入质量控制检查模块中做好准备。②列举常用的质量管理工具，包括进行根因分析的鱼骨图、用于真因验证的柏拉图、常见的条形图、饼图、折线图、箱式图等，将这些工具植入模块中，通过过程管理、数据管理与终末管理无缝结合，分层逐级指导与科室自查同步结合的方式，横向和纵向管理交互实时进行质量管理。③设计电子化质量控制会议模块，将质量控制系统与排班系统互联互通，随时随地直接导入参会人员，进行会议讨论、分析缺陷根因、拟定改进对策、全方位落实改进措施，提高护理质量管理的效率，解决质量控制督导滞后性的弊端。④可以设置质量控制计划发布、查检表条目选择、质量控制分层分类统计查询、质量控制追踪检查、质量控制会议查询、质量控制报告导出存档等功能。

3.2.3 关注质量控制护士的心理状况 临床质量管理部门除了要围绕质量控制护士的岗位胜任力进行培训考核，也要关注质量控制护士的心理状况。如果仅注重质量控制护士的质量控制落实而忽视他们的心理状况，久而久之会影响质量控制成效，达不到预期的效果。通过质性访谈，我们发现，部分质量控制护士存在角色适应障碍，尤其对科室的一级质量控制存在抵抗心理，这主要与科室护士长的支持力度和质量控制护士的角色适应能力有关，临床质量管理部门可以从以下几方面助力质量控制护士角色的适应和转化。①定期召开质量控制护士座谈会、茶话会，深度了解他们的困扰和心理需求，及时给予针对性、个体化的排解和指导，同时达到质量控制护士相互借鉴、互相鼓励、共同提升的目的。②加强院级科室管理层面的心理辅导培训，提高护士长的综合能力，有效判断质量控制护士心理需求，及时给予沟通指导。③提高护士长质量控制工作的参与度，每月给质量控制护士独立质量控制的时间，定期关注质量控制护士的工作进度，提出合理化建议，保证质量控制工作顺利进行。④制定可行的激励措施，如绩效体现、年度评优、职称晋升等方面给予适当的政策倾斜，已达到正向激励的效果，从而实现岗位价值。⑤对临床一线护士进行培训，提高对质量控制护士岗位的认知度，由下而上的支持和配合，进而实现质量控制护士的职业归属感。⑥合理安排质量控制护士的临床工作，使质量控制和业务相协调，减轻工作负担和压力。

4 小结

本研究通过行为事件访谈法对质量控制护士在基于全面质量管理下三级三路径与五位一体相结合质量控制模式中的体验及其对质量控制工作的建议。访谈结果显示，该质量控制模式有利于提升自身管理能力、有利于持续质量改进的有效落实、能调动科室全员参与质量管理，但也存在质量控制护士角色转换障碍、科室一级质量控制难以落实等问题。相关部门应该重视质量控制护士的心理状态及其所提出的建议，构建基于岗位胜任力的培训、考核，开发信息化质量控制软件，实现大数据的互联互通，构建一套科学、规范、精准、高效、符合临床实践的质量控制体系。