湖北省基层医疗机构麻醉科发展现状调查

高锐针, 覃兆军, 占乐云, 陈向东, 王洁, 马爽 (三峡大学人民医院(宜昌市第一人民医院)麻醉科, 湖北 宜昌 44000; 华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科, 湖北 武汉 4000; 北京协和医院麻醉科, 北京 0070)

乡镇卫生院等基层医疗机构服务着我国基层的人民群众, 也是我国人民健康服务的薄弱环节。 2018年, 国家卫生健康委员会等七部委联合下发了《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》(国卫医发[2018]21号)文件, 对促进我国麻醉学发展具有重要意义, 也指明了我国现阶段麻醉学的发展方向。 我省是人口和医疗大省, 摸清全省基层医院麻醉现状, 有的放矢地进行管理, 对提高我省整体麻醉水平、 促进麻醉专业快速发展具有重要意义。 基于此, 我们对全省基层医疗机构麻醉科发展现状进行了调查。

1 资料和方法

本调查对象为湖北省内所有基层医疗机构(指执行一级医院收费标准的公立乡镇卫生院和社区卫生服务中心)。

2019年12月份, 向全省所有基层医疗机构麻醉专业人员或负责人通过微信发放电子问卷调查表, 并自动回收分析答卷(由问卷星网站提供技术支持)。 问卷调查内容一共28项, 包括所在医疗机构基本情况、 麻醉科室基本情况及人力资源情况、 麻醉业务开展情况、 麻醉医生业务学习状况及工作满意度等; 最后征询大家对个人、 专业及医院发展的建议和意见。

2 结果

按照行政区域划分, 全省17个城市共有1444家基层医疗机构, 回收来自全省的有效问卷479份, 其中380家医疗机构开展麻醉业务。

2.1 湖北省部分基层医疗机构基本情况

76.62%医疗机构开放床位低于100张, 14.82%开放床位在100～200张, 但2.71%未开放床位, 5.85%开放床位在200张以上。 80.79%医疗机构开设外科, 62.42%开设妇产科, 34.24%开设口腔科, 20.46%开设耳鼻喉科, 但13.36%未开设任何手术科室。 83.72%医疗机构设置手术室, 47.39%只有1个手术间, 28.39%设置2个手术间, 其中开展麻醉业务的医疗机构100%设有手术室(图1、 2、 3)。

图1 湖北省部分基层医疗机构床位开放情况

图2 湖北省部分基层医疗机构手术室设置情况

图3 湖北省部分基层医疗机构手术科室设置情况

2.2 湖北省部分基层医疗机构手术及麻醉人力资源配备情况

在开展麻醉业务的380家医疗机构中, 仅有38.95%医疗机构设置麻醉科, 而 61.05%未设置麻醉科, 麻醉医生由手术室、 外科、 内科、 妇产科、 甚至护理部代管。 42.63%医疗机构配备专职麻醉医生; 41.32%由兼职人员施行临床麻醉, 其中以外科、 内科医生为主, 但也有护士、 医技科室和行政人员兼职做麻醉; 16.05%医疗机构无麻醉医生, 手术时则临时聘请外院人员或由其他人员代替。 专职麻醉医生占麻醉医生总数的53.09%。 专职麻醉医生与手术医生为1∶8.8。 麻醉医生男女性别为1.49∶1; 麻醉医生年龄主要集中在31～50岁; 80%以上麻醉医生为专本科学历, 存在少数中专学历甚至未接受专业训练的麻醉医生。 90%以上麻醉医生取得执业医师资格或执业助理医师资格, 仍然有部分麻醉医生暂未获得相应执业资格; 麻醉医生初、 中、 高级职称比为5.08∶3.59∶1(表1)。

表1 湖北省部分基层医疗机构手术及麻醉人力资源配备 情况 (n=716)

2.3 湖北省部分基层医疗机构麻醉业务开展情况

在开展麻醉业务的380家医疗机构中, 约50%年麻醉量低于100例, 少数机构年麻醉量超过300例; 主要以手术室内麻醉为主, 部分医疗机构开展无痛人流业务, 但开展无痛胃肠镜与无痛分娩等业务的机构均在20%以下。 在麻醉方法方面, 以区域麻醉为主, 包括局麻、 椎管内麻醉、 神经阻滞麻醉, 部分机构开展全身麻醉, 主要是静脉全麻与气管插管全麻, 较少机构开展喉罩全麻及吸入全麻。 在术后镇痛措施方面, 口服、 肌肉注射等常规方法较为普及, 静脉镇痛泵及椎管内镇痛等镇痛措施仅在小部分医疗机构中实施。 绝大部分机构会对术后患者进行监护吸氧, 仍存在少部分机构术后未继续进行生命体征监护及吸氧(表2)。

表2 湖北省部分基层医疗机构麻醉业务开展情况 (n=380)

2.4 湖北省部分基层医疗机构麻醉相关医疗设备、 药物及医疗文书情况

在开展麻醉业务的380家机构中, 监护仪和吸引器配备全面, 70%以上机构配备有麻醉机、 气管导管及喉镜, 而口咽通气道、 喉罩、 可视喉镜等设备配置率均小于40%, 麻醉急救设备如急救车和除颤仪等均未达到全面覆盖, 配有除颤仪的机构少于50%。 在麻醉药物方面, 与局麻药物、 镇痛药及全麻药相比, 止吐药物配备率较低。 麻醉相关医疗文书中, 所有机构均完成麻醉同意书及麻醉记录单, 90%以上机构完成术前、 术后随访单及风险评估单, 部分机构完成手术安全三方核查单及麻醉计划书 (表3)。 发生不良事件时, 24.63%医疗机构从未上报, 而16.49%医疗机构还会对上报人员进行处罚。

表3 湖北省部分基层医疗机构麻醉相关医疗设备、 药物及医疗文书状况 (n=380)

2.5 湖北省部分医疗机构麻醉医生业务学习状况及工作满意度

在开展麻醉业务的380家医疗机构中, 78.68%麻醉医生有3个月以上到上级医院进修学习经历, 但仍有16.58%麻醉医生没有任何外出进修学习经历。 72.63%以上人员主要通过学术会议、 网络平台及查阅书籍期刊等途径来获取最新专业知识, 也有44.47%人员通过院内培训或同事之间相互交流获取最新专业知识(表4)。

表4 湖北省部分基层医疗机构麻醉医生培训学习情况 (n=380)

53.68%人员对工作环境, 32.63%人员对收入状况, 32.63%人员对专业发展表示满意, 但也有10.53%人员对工作环境、 21.58%对收入状况, 16.58%人员对专业发展表示不满意(表5)。 被调查者中, 只有46.35%人员愿意继续从事麻醉工作, 而30.27%人员表示如果可能愿意转换专业, 3.34%人员则非常不愿意继续从事麻醉工作。

2.6 湖北省部分医疗机构提出建议情况

40%人员建议提供培训、 学习、 进修机会, 以不断提高个人业务能力, 12%人员希望能适当提高基层麻醉医生收入, 10%人员建议加强基层医院麻醉人才队伍建设、 加大对基层医院麻醉科的财政投入, 8%人员希望重视基层医院麻醉科发展, 3%人员建议扩大麻醉手术业务、 并在晋升方面给予倾斜政策。

表5 湖北省部分基层医疗机构麻醉医生满意度情况 [n(%)]

3 讨论

Plichta等[1]研究认为, 参与调查最低人数为所列调查问题数的10倍时, 才能确保该项问卷调查的有效性。 本次调查问卷共设28个问题, 最低需要调查对象280名, 我们回收有效问卷479份, 因此, 本次调查结果有效且具有一定代表性。

从本次调查情况看, 全省基层医疗机构规模大小不一、 发展不均衡。 大部分医疗机构开放床位数在100张以内, 并开设外科、 妇产科等手术科室, 设置1～2个手术间。 但极少数医疗机构未设置固定床位, 也未开展手术和设置手术间。

本次调查发现, 虽然大部分基层医院已开展手术, 但仅有约40%医院设置麻醉科, 并配备专职麻醉医生, 其人数仅占麻醉医生总人数的1/2, 与手术医生人数之比低至1∶8.8。 此外, 约60%医疗机构未设置麻醉科、 未配备专职麻醉医生, 通过临时聘请外院麻醉医生或由其他专业人员兼职施行麻醉, 甚至存在极少数医院仍由未取得医师资格的护士从事临床麻醉工作, 与作为临床一级科室的麻醉科严重不符, 并涉嫌非法执业。 这充分暴露了我省部分基层医疗机构不重视麻醉工作, 麻醉人员严重不足。

从麻醉人员结构看, 绝大部分麻醉医生年龄都在50岁以下, 大部分具有专本科学历, 并取得医师资格和初级、 中级技术职称, 但仍有3.77%麻醉人员从未接受任何专业训练、 5.59%人员未取得医师资格。 总之, 我省部分基层医疗机构现有麻醉人员年富力强、 发展潜力大。

从麻醉工作开展情况看, 麻醉业务范围以手术室内麻醉和无痛人流为主, 也有少数医院开展无痛胃肠镜、 分娩镇痛及疼痛诊疗等舒适化医疗业务, 尤其是还有16.05%医疗机构坚持开展分娩镇痛实属不易, 这也是我国近年来极力推动的工作[2]。 基层医院麻醉科是我国舒适化医疗发展不可或缺的一部分, 可让更多基层人民群众就近享受到便捷的舒适化医疗服务。 我省部分基层医疗机构常见麻醉方法均有开展, 以椎管内麻醉和神经阻滞为主, 但常用全麻药、 镇痛药尤其是麻醉性镇痛药及止吐药配备不全, 势必影响正常麻醉业务开展, 也影响患者预后。 虽然部分医院采用镇痛泵这一先进设备进行术后镇痛, 但大部分医院仍采用口服、 注射、 塞肛镇痛药等常规方式进行术后镇痛, 亟需加强。

2018年世界卫生组织—世界麻醉医师联盟联合发布《麻醉安全国际标准》提出, 开展手术麻醉的一级医疗机构至少应该配备麻醉机、 除颤仪、 口咽通气道、 气管插管设备及气管导管等麻醉急救设备[3], 我国麻醉质控标准也有类似规定。 但此次调查发现, 我省部分基层医疗机构麻醉相关基本医疗设备严重不足。 在开展麻醉手术的医院中, 55.79%未配备口咽通气道、 52.63%未配备除颤仪、 30%未配备急救车、 27.37%和25.26%未配备喉镜和气管导管, 17.37%未配备麻醉机。 此外, 极少数医院患者术后直接送回病房, 既不监护也未吸氧。 这些方面均存在巨大医疗安全和医疗纠纷隐患, 一旦出现严重不良事件甚至医疗事故, 将给基层医疗机构及其医务人员带来灾难性后果, 严重影响患者生命安全。

从具有法律效力的医疗文书看, 虽然所有开展麻醉手术的医疗机构均签署麻醉同意书、 书写麻醉记录单, 但少数医院并未常规执行术前访视、 术后随访、 手术风险评估及手术安全三方核查这些麻醉手术基本程序, 存在安全隐患和医疗风险, 也严重违反我国常规医疗制度。 一旦发生纠纷, 这些医疗机构将处于被动局面。

为了改善医疗质量, 促进患者安全, 应坚持不良事件无责上报制度。 在一项全国麻醉现状问卷调查中, 发现高达36.4%科室从未上报不良事件[4]。 本调查则发现, 约1/4医疗机构从未进行上报, 少数医疗机构甚至处罚上报人员, 这与不良事件制度的内涵严重不符, 亟需改进。

被调查机构中, 大部分基层医院年麻醉总量不到300台, 这与基层医院工作性质和规模等有关。 因业务量长期不足, 导致麻醉医生自身发展受限、 待遇不高、 缺乏职业荣耀感[5]。 调查中, 约1/3人员对自己收入状况和专业发展表示满意, 约1/2人员愿意继续从事麻醉工作, 而35%人员希望改行从事其他专业, 这表明亟需加强基层医疗机构麻醉专业人才队伍建设, 以稳定队伍、 促进专业发展[6]。 虽然目前国家正在实施麻醉、 儿科等专业紧缺人才培训计划, 但针对乡镇卫生院等最基层医疗机构的培训还远远不够, 也希望能得到政府部门支持。

虽然大部分麻醉人员都有外出进修学习经历, 但仍有16.58%麻醉人员没有接受过任何进修、 培训学习。 40%麻醉人员也希望有机会多次外出培训、 进修学习, 以不断提高个人业务能力。 大部分人员主要通过学术会议、 网络平台及书籍、 期刊等途径来获取最新专业知识, 表明基层麻醉人员自我专业知识和技能提升欲望强, 有关部门尤其是专业学术组织、 麻醉质控中心及医疗机构应该给他们提供各种学习机会或创造便利条件。 目前, 各级医联体及专科联盟建设、 互联网快速发展, 为基层人员学习带来了很大的便利条件。 我们应该充分利用这些便利条件, 为基层人员提供各种学习机会。

总之, 通过此次调查暴露出我省部分基层医疗机构麻醉学科诸多问题, 尤其是麻醉人员队伍建设、 医疗设备配置及医疗安全方面。 湖北省优质服务基层行省级专家团队, 在2019年现场调查全省120家基层医疗机构, 发现同样存在上述问题, 认为由于基层医疗机构麻醉服务能力不足, 导致外科手术能力提升困难, 制约了基层医疗机构整体服务能力提升水平, 最终影响国家分级诊疗制度的落实。

综上所述, 我们提出以下建议: (1)各级主管部门应重视基层医疗机构麻醉学科的发展, 给予政策倾斜和适当财政投入; (2)基层医疗机构要不断发展业务, 加强自身麻醉人员队伍建设, 加强培训学习、 给予合理劳动报酬、 注重人文关怀, 使其留得下, 具有职业荣耀感; (3)基层医疗机构应配齐最基本的麻醉相关医疗设备, 严格执行基本医疗安全制度, 最大限度消除不应该存在的隐患, 确保患者安全; (4)各级学术组织、 质控中心及上级医院应加强对基层医疗机构的帮扶, 并形成长效合作机制。

利益冲突: 所有作者均声明不存在利益冲突。