无肌松联合喉罩对小儿眼科短小手术后苏醒期的影响

黄伟伟, 刘莉影, 张加强 (郑州大学人民医院麻醉与围术期医学科, 河南 郑州 450005)

眼科手术需要技术精湛、 操作精准, 且由于患儿缺乏自制力, 难以忍受疼痛, 所以手术麻醉至关重要[1]。 眼科手术通常时间短, 尤其是小儿斜视矫正术、 白内障超声乳化术、 眼睑肿物切除术等, 10～30 min就可以完成, 这就对麻醉提出了更高要求[2-3], 既要求术中维持一定麻醉深度, 又不能影响患儿术后苏醒。 本研究探讨了无肌松联合喉罩在小儿眼科短小手术中的应用以及对苏醒期的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经郑州大学人民医院医学伦理委员会审批, 患儿家属知情同意。 选取2020-06/2020-09期间在我院行眼科斜视矫正手术的患儿共80例作为研究对象。 采用随机数字表法将患儿分为对照组(A组,n=40)和试验组(B组,n=40)。 A组男22例, 女18例, 年龄1～5岁, 平均年龄(3.55±1.18)岁, 体质量10～25 kg, 平均体质量(16.05±2.97)kg。 B组男21例, 女19例, 年龄1～5岁, 平均年龄(3.60±1.01)岁, 体质量11～30 kg, 平均体质量(15.93±3.28) kg。 纳入标准: (1)所有患儿经临床诊断及眼科学检查, 符合斜视诊断标准[4]; (2)患儿均无手术禁忌证; (3)所有患儿ASA分级均为Ⅰ级[5]。 排除标准: (1)患儿经临床检查存在手术或麻醉禁忌证; (2)患儿家属拒绝参与本次研究; (3)患儿无法配合本次手术。

1.2 麻醉方法

所有患儿均在术前禁食6 h, 禁水2 h。 A组患儿入手术室后行常规麻醉, 静脉诱导, 给予咪达唑仑0.5～2 mg, 丙泊酚2 mg/kg, 舒芬太尼0.5 μg/kg, 顺式阿曲库铵0.04 mg/kg, 依据患儿四肢、 躯体运动情况进行斜方肌挤压试验, 判断麻醉深度, 直至阳性后, 根据患儿体质量选择并置入合适的单腔普通型充气喉罩, 采取容量控制模式进行机控呼吸。 B组静脉给予咪达唑仑0.5～2 mg, 丙泊酚2 mg/kg, 舒芬太尼0.5 μg/kg, 不使用肌松药, 待患儿入睡后扣面罩, 辅助通气, 在6 L/min新鲜气流预冲, 同时吸入浓度在5%～6%七氟醚约1 min后置入喉罩, 采用同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)控制呼吸。 A组和B组均吸入七氟醚维持麻醉。

1.3 观察指标

术后将患儿送往恢复室, 待患儿肌力恢复, 潮气量(VT)>8 mL/kg, 脉搏血氧饱和度(SpO2)>95%, 出现规则呼吸节律时即可拔出喉罩[6]。 (1)血流动力学指标评估[7]: 观察术毕(T1)、 拔管时(T2)、 拔管后10 min(T3) 2组患儿心率(HR), 平均动脉压(MAP)、 呼吸频率(RR)、 每分钟通气量(MV)及呼气末二氧化碳分压(PETCO2); (2)肌松恢复情况: 记录A、 B组手术时间、 拔管时间及定向力恢复时间; (3)不良反应: 观察2组患儿恶心呕吐、 出汗、 喉痉挛及肌肉震颤等不良反应发生情况, 一旦出现严重不良反应, 则应尽早进行处理, 严重不良反应包括喉痉挛采用加深麻醉、 给予β受体激动剂、 加压给氧、 给予肌松剂等, 以保障患者安全。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较

两组患儿在性别构成、 年龄、 体质量等指标比较, 差异均无统计学意义(P>0.05, 表1)。

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 两组患儿呼吸及心血管指标比较

B组患儿MAP指标在T1、 T2、 T3时间点与A组比较, 有统计学意义(P<0.05), HR、 RR在T1、 T2时间点与A组比较有统计学意义, 其余指标均无统计学意义(P>0.05, 表2)。

表2 两组患儿呼吸及心血管指标比较

2.3 两组患儿围手术期指标及肌松缓解指标比较

两组患儿手术时间比较无统计学意义(P>0.05), 拔管时间及定向力恢复时间存在差异, 组间比较有统计学意义(P<0.05, 表3)。

表3 两组患儿围手术期指标及肌松缓解指标比较

2.4 两组患儿不良反应比较

A组患儿不良反应发生率35%(其中部分患者合并多种不良反应), 高于B组(12.5%), 组间比较有统计学意义(P<0.05, 表4)。

表4 两组患儿不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

眼科手术多在显微镜视野下进行操作, 因眼部结构具有特殊性, 若术中操作出现偏差, 将会对患者眼球造成严重伤害, 对于小儿患者更是如此, 因此对手术医生的技术要求较高[8-10]。 以斜视矫正手术为例的眼科手术时间一般持续30 min, 熟练的医生甚至能够在20 min内完成。 因此, 在术中手术医生与麻醉医生配合尤为重要, 既要确保患儿维持一定麻醉深度, 还要保证患儿术后快速、 平稳地苏醒[11]。 小儿麻醉术后苏醒期是围麻醉期的关键时期之一[12]。 本研究主要围绕无肌松药联合喉罩对患儿在短小手术术后苏醒期的影响进行研究, 为患儿在短小手术的麻醉情况进行提供参考依据。

本研究结果显示, 在对不同时间点患儿MAP、 HR、 RR等指标对比中, 尤其是在T1、 T2及T3, 2组患者在MAP、 HR方面存在统计学意义, 表明在未使用肌松药物时, B组患儿血流动力学指标相对稳定。

全麻常规诱导时, 都会静脉给予肌松药, 从而便于置入喉罩, 避免术中体动。 但肌松药的代谢一般需要30～45 min, 这就造成术毕肌松残余, 影响患儿拔管苏醒。 这种情况下可能造成患儿麻醉药代谢完毕而肌松未代谢完, 导致麻醉深度不足而出现喉痉挛等并发症[13]。 与成年人相比, 小儿更易发生喉痉挛。 据报道, 在普通人群中围麻醉期喉痉挛的发生率为 8.7/1000, 而在小儿中则为17.4/1000[14]。

由于眼科手术刺激小, 不使用肌松药时, 术中仅靠七氟醚也能保证患儿静止不动, SIMV控制呼吸可有效保证无肌松药麻醉下患儿呼吸的安全性和有效性[15]。 这种情况下, 术毕无需等患儿清醒, 只要呼吸达到标准, 即可拔管。 有研究表明, 呼气末七氟醚浓度为1.3%～1.5%、 1.6%～ 1.8%时行喉罩拔除均安全、 可靠, 且浓度为1.3%～1.5%时拔除效果最理想, 可明显降低患儿麻醉苏醒期躁动、 不良事件发生率[16]。 本研究结果显示, B组患儿拔管时间短于A组, 且定向力恢复时间短, 表明无肌松药患儿组在定向力恢复时间恢复效率高于有肌松药物组。

喉痉挛是因喉上神经受到外界刺激时喉肌非自主性痉挛, 小儿因其气道结构与成人之间本就存在一定差异, 在采用喉罩插管后拔管常会因其导致咽喉疼痛、 喉痉挛等并发症。 合并使用肌松药物后, 多数患者术后能够很快完成抬头、 握拳等常规动作, 且呼吸肌功能也能基本恢复至正常水平。 但也有部分患者存在喉痉挛等现象, 分析原因可能是肌松残余导致患者呼吸肌无力, 咳嗽无力, 无法有效排出气道分泌物[17]。 而分泌物增多易诱发喉痉挛[18]。 本研究结果显示, 在应用肌松药物的组别中喉痉挛等不良反应发生率显著高于无肌松药物患儿, 组间数据比较有统计学意义(P<0.05)。 相关研究对判断患者是否存在肌松残余采用抬头5s试验[19], 能表现出机体呼吸功能恢复情况, 若患儿能抬头5s, 表明机体呼吸功能基本恢复正常, 气道保护已恢复, 可有效预防肌松残余消退时可能存在的喉痉挛、 气道阻塞及误吸发生。

综上所述, 在小儿短小眼科手术中, 无肌松药联合喉罩可保证术后苏醒期患儿具有安全、 有效的特点, 同时可使患儿苏醒更快, 拔管时间更短, 不用担心肌松残留的问题, 也有效降低苏醒期喉痉挛等不良反应发生率。