回收式自体输血对剖宫产产妇凝血功能影响的研究

余静, 梅忠, 宋丛中 (杭州师范大学附属萧山医院麻醉科, 浙江 杭州 310012)

剖宫产术是解决难产和部分高危妊娠分娩的安全有效措施, 但产后出血目前仍是产妇死亡的最主要原因[1-2]。 近年来大量研究证明产科回收式自体输血是相对安全的, 因此已广泛运用于产科[3-8]。 回收式自体输血的血液由于剔除了血浆、 血小板、 凝血因子, 而只保留了红细胞、 白细胞, 故回输量的大小可能会影响凝血功能。 另外, 我们的预试验发现, 当产后出血量<1200 mL时产妇的凝血功能不受明显影响, 当产后出血量≥1200 mL时产妇会发生明显的凝血功能障碍。 目前, 自体血回输量对剖宫产产妇凝血功能是否有影响尚缺乏相关临床研究。 本研究拟探讨输注不同剂量自体血对剖宫产产妇凝血功能的影响, 为剖宫产产妇回收式自体输血的安全应用提供临床经验。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究获浙江萧山医院医学伦理委员会批准同意(浙萧医-科伦-2016-1203), 所有患者均签署知情同意书后术中行回收式自体输血。 选取2017-01/2018-06期间在我院因前置胎盘或胎盘植入行剖宫产的产妇32例, 年龄20～45岁, 平均年龄(30.3±2.5)岁, 体质量50～85 kg, 平均体质量(60.2±10.3)kg, ASA分级Ⅰ或Ⅱ级, 全部纳人产妇术前血红蛋白(Hb)≥100 g/L, 红细胞压积(Hct)>35%, 血小板(Plt)≥100×109; Plt、 凝血酶原时间(PT)、 活化部分凝血活酶时间(APTT)、 纤维蛋白原(Fib)均在正常范围; 无肝肾功能障碍。 根据自体血回输量 800 mL 分为自体血回输量<800 mL和自体血回输量≥800 mL进行结果分析。

1.2 自体血回收

Cell Save自体血液回收机均由专人进行操作, 洗涤液9 mL/L生理盐水, 肝素抗凝盐水配置为每1000 mL生理盐水加肝素600 mg, 负压吸引力 <150 mmHg, 选择Bowl Kit-225型号离心杯, 洗涤速率为600～800 mL/min(根据出血速度定), 洗涤量为2000 mL, 全程使用一套吸引装置, 将术野出血和肝素化生理盐水一同收集到储血罐内, 当储血罐内血液>800 mL时, 血液回收机启动自动化程序, 洗涤过后所得浓缩红细胞悬液自动泵入储血袋中, 后连接白细胞过滤器过滤后回输给患者, 回输速度根据术中患者具体情况进行调整。

1.3 观察与检测指标

1.3.1 常规凝血功能检测 分别于麻醉前(T0), 回输前(T1), 回输后10 min(T2), 回输后24 h(T3), 采集血液标本检测Hb、 Hct、 Plt、 PT、 APTT、 Fib数值。

1.3.2 血栓弹力图(TEG)检测 分别于T0、 T1、 T2、 T3时采集血液标本用于检测TEG检测。 TCA6000血栓弹力图仪为浙江盛域医疗技术有限公司生产, 其中反应时间(R)反映凝血因子的作用(参考值5～10 min); 凝固时间(K)反映血凝块形成速率(参考值1～3 min); 最大振幅(MA)反映血凝块的强度(参考值50～70 mm), 其值与Fib和Plt 有关; α Angle(°)反映血凝块形成及加固速率(参考值53°～73°), 反映Fib功能。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较

两组产妇的年龄、 孕龄组间比较差异无统计学意义(P>0.05), 出血量、 自体血回输量组间比较, 差异有统计学意义(P<0.05, 表1)。

表1 两组产妇一般资料比较

2.2 产妇常规凝血功能检测(自体血回输量<800 mL)

22例产妇自体血回输量<800 mL: T1、 T2、 T3时, Plt、 PT、 APTT、 Fib组间比较差异无统计学意义(P>0.05); 与T1时比较, T2和T3时的Hb、 Hct较高(P<0.05)。 与T0比较, T1、 T2、 T3的Plt、 Fib值较小(P<0.05), PT、 APTT比较差异无统计学意义(P>0.05); 与T1比较, T0、 T2、 T3的Hb、 Hct较高(P<0.05); T0、 T2、 T3的Hb、 Hct组间比较差异无统计学意义(P>0.05, 表2)。

表2 产妇常规凝血功能检查结果(自体血回输量<800 mL)

2.3 产妇常规凝血功能检测(自体血回输量≥800 mL)

10例患者自体血回输量≥800 mL: T1、 T2、 T3时, Plt、 PT、 APTT、 Fib组间比较差异无统计学意义(P>0.05); 与T1时比较, T2、 T3的Hb、 Hct较高(P<0.05)。 与T0时比较, T1、 T2、 T3的Hb、 Hct、 Plt、 Fib值较低, PT、 APTT值较高(P<0.05, 表3)。

表3 产妇常规凝血功能检查结果(自体血回输量≥800 mL)

2.4 产妇TEG检测(自体血回输量<800 mL)

22例产妇自体血回输量<800 mL: T1、 T2、 T3时, R、 K、 MA、 α Angle值组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。 T0、 T1、 T2、 T3时, R、 K、 MA、 α Angle值组间比较差异无统计学意义(P>0.05, 表4)。

表4 产妇TEG检测结果(自体血回输量<800 mL)

2.5 产妇TEG检测(自体血回输量≥800 mL)

10例产妇自体血回输量≥800 mL: T1、 T2、 T3时, R、 K、 MA、 α Angle值组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。 与T0时比较, T1、 T2、 T3的R、 K值较大, MA、 α Angle值较小(P<0.05, 表5)。

表5 产妇TEG检测结果(自体血回输量≥800 mL)

3 讨论

近年来大量研究证明回收式自体输血运用于产科是安全的, 因此, 该项技术已经广泛运用于剖宫产产后大出血的抢救治疗。 Clark等[9]发现在正常母体血液中可以检测到羊水物质, 但术野回收的自体血经过回收机洗涤后的羊水成分浓度低于母体血液本身, 提出剖宫产术中自体血回输血中的羊水成分不足以对产妇产生不良影响。 卫新等[10]观察了回输前后组织因子浓度、 甲胎蛋白、 内皮素-1浓度的变化, 发现回收并过滤的自体血成分不高于母体, 认为剖宫产术中回收的自体血可用于回输。 我院自2015年9月以来共开展剖宫产术中回收式自体输血132例(包括抢救凶险性前置胎盘、 羊水栓塞、 产后子宫收缩乏力大出血), 抢救成功率达100%, 回收浓缩红细胞后均未发生羊水栓塞, 同种免疫、 过敏反应等并发症, 患者术后康复良好。

目前, 国内外研究表明, 外科手术大出血时输注大量的自体血可能会引起凝血功能障碍。 Campbell等[11]在颅脑、 肝脾破裂、 异位妊娠手术中通过使用TEG检测后发现, 自体血回收处理后K延长而MA减少, 他们指出这可能与凝血因子和血小板的大量消耗、 丢失有关, 提出自体血回输后可能造成凝血功能下降和围术期出血量增加, 不能忽视凝血成分的补充。 Zauder等[12]在骨科手术中行大量自体血回输后发现患者术后可能引起凝血障碍及血小板功能不全等并发症。 黄静等[13]通过对骨科手术血常规和出血时间的观察发现自体血回输>1000 mL对机体凝血功能有轻度影响。 姜爱华等[14]观察了术中运用自体血回输的90例患者(颅脑外伤、 肝脾破裂、 异位妊娠), 发现术中自体血回输量<1200 mL相对安全, ≥1200 mL时应采取必要的止血干预措施。

产后大出血时输注大量的自体血可能会引起凝血功能障碍[15-16]。 邢娜[17]采用PT、 APTT、 Fib、 Plt观察了该院4例前置胎盘合并胎盘植入的患者, 研究结果提示该4例患者回输量991～1920 mL, 都有凝血时间延长, 术中均未需输注血浆。 我院2015-09/2016-12期间已开展剖宫产并在术中回收式自体输血病例共42例, 平均的红细胞回输量约 401 mL, 我们观察到回输量<700 mL 22例未输注异体血; 回输量700～1000 mL之间15例: 其中5例凝血功能无改变, 10例患者出现Fib低于1.5 g/L, 给予Fib输注; 回输量>1000 mL的产妇5例都给予了异体血浆, 提示产后凝血功能改变可能跟回输量有关。 而回收式自体血回输的血液剔除了血浆、 血小板、 凝血因子等凝血物质, 只保留了红细胞、 白细胞, 故回输量的大小可能会影响凝血功能。

常规凝血功能只能检测凝血过程的一个点, 不能反映临床凝血全过程。 而TEG能够全面动态检测凝血的全过程, 可以快速反映凝血障碍的原因。 本研究发现产后出血量1200 mL能洗涤回输约 800 mL自体血。 TEG检测显示, 当产后出血量和自体血回输量较少时(自体血回输量<800 mL, 出血量<1200 mL), 我们不需要补充相关凝血物质; 当产后出血量和自体血回输量较多时(自体血回输量 ≥800 mL, 出血量≥1200 mL), 由于产妇丢失和消耗了大量的凝血物质并且回输的自体血中凝血因子含量很少, 我们需要及时补充相应的凝血物质纠正产妇凝血功能障碍。

综上所述, 回收式自体输血量的大小可能会影响剖宫产产妇凝血功能, 其中, 自体血回输量 ≥800 mL 的产妇需要补充相应的凝血物质。