改良Henry入路与直接掌侧入路结合锁定LCP固定治疗桡骨远端骨折的临床效果比较

张幸 金相廷 祝鑫

桡骨远端骨折在临床上十分高发，同时在所有骨折中的占比很高，特别在绝经期女性中最为常见，其中一些高龄女性大多数会发生关节外骨折，而年轻女性大部分是关节表面骨折，治疗多采用保守治疗的方式，此外还有外科手术治疗[1-3]。通过手法复位（拔伸、旋转、折顶、回旋、端提、捺正、分骨、屈伸等），采用夹板固定、石膏固定、牵拉固定及外固定器固定等，患者关节的功能恢复良好，而桡骨远端骨折由于骨折断端的肌肉牵拉，以及分离的骨折块稳定性较差，虽然复位较好，也难以保持有效固定，极易发生再次错位引发骨折愈合于非正常位置，使关节偏离正常形式和结构，引起关节功能下降[4-5]。本文研究了2017年1月-2019年1月本院改良Henry入路与直接掌侧入路锁定LCP固定治疗桡骨远端骨折的50例患者，疗效显著，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月-2019年1月50例桡骨远端骨折患者。纳入标准：（1）桡骨远端骨折，且骨折发生于3个星期之内；（2）同意手术治疗；（3）术前均行腕关节X光片检查。排除标准：（1）桡骨远端骨折伴正中神经受损；（2）骨折伴正中神经刺激（MNS）症状；（3）残留发育不良；（4）术后1年之内进行随访。按随机数字表法将其分为对照组和研究组，各25例。对照组男10例，女15例，年龄49～75岁，平均（61.09±10.07）岁；左侧骨折8例，右侧骨折17例；骨折程度（AO分类系统）：B2型（干骺端骨折无嵌插，骨折不稳定，难以复位，常需手术复位内固定）5例，B3型（关节外两处骨折伴有盂肱关节脱位）7例，C1型（轻度移位的骨折，骨端间有嵌插）8例，C2型（头骨折块有明显移位，伴有头与干骺端嵌插）5例。观察组男10例，女15例；年龄49～75岁，平均（62.12±10.01）岁；左侧骨折8例，右侧骨折17例；骨折程度：B2型5例，B3型8例，C1型7例，C2型5例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用直接掌侧入路结合锁定LCP固定治疗，将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞，患者取仰卧位，使用充气止血带进行止血。在前臂远侧掌侧桡侧腕腱旁作纵向切口，切口长度为5～7 cm左右，远侧截止至手腕横纹，之后逐步切开，暴露出臂前群浅层肌及桡侧腕腱，之后从上述间隙进入，将正中神经及前臂深层屈肌牵拉至靠小指一侧，将桡侧腕腱及血管牵拉至靠拇指一侧，之后将旋前方肌位于靠拇指一侧相对活动的一点位置切断，作钝性剥离，暴露骨折的位置，如若骨折远侧关节面无法完全呈现出来，则需将切口扩大，越过手腕横纹。手术过程中将骨折部位进行复位时，需注意恢复关节的解剖结构。倘若复位后的骨折部位稳定性较差，使用克氏针（Kirschner wire）自桡骨茎突经过骨折断端短暂维持骨折部位的稳定。选取长度适中的LCP固定于桡骨远侧掌侧，近侧使用普通的螺丝对滑动孔进行固定，调整LCP的位置。采用“透视”（perspective）技术观察LCP的位置适合后，在远侧和近侧分别使用锁定螺丝固定，术后使用无菌生理盐进行冲洗，将旋前方肌缝合好，修复腕横韧带，逐层缝合，引流。

1.2.2 研究组 采用改良Henry入路结合锁定LCP固定治疗，将皮肤切口置于桡侧腕屈肌之上，于第一腕横纹处食指一侧折成“V”。切口长度为7 cm左右，切开皮肤以下的疏松结缔组织和脂肪组织，保护桡动脉掌浅支，后找到食指一侧腕屈肌，打开肌腱腱鞘。将其远端切至舟骨处，切开食指一侧腕屈肌肌腱下腕筋膜间隙，将旋前方肌暴露，从旋前方肌桡骨粗隆附着点纵向切开至茎突，远端则横向切开，将旋前方肌分离，切开食指一侧的筋膜间室，将骨折断端暴露，若茎突骨折，因肱桡肌牵拉导致茎突骨折难以复位，需处理好上臂肌肉。如还是行不通则采取腕管切开松解减压术。LCP固定与直接掌侧入路相同，缝合旋前方肌，引流。

1.2.3 术后处理 术后予抗菌药物防止发生感染，术后第1天换药后拔出引流管，12～14 d进行拆线，术后第1天可做关节功能训练，针对骨质疏松、骨折较严重的患者可采用夹板固定、石膏固定、牵拉固定及外固定器固定等，2周后再行关节功能康复训练。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 手术指标 记录骨折暴露时间、手术时间、旋前方肌完整修复率及MNS发生率。骨折暴露时间为从切开至完全暴露骨折断端的时间；旋前方肌完整修复率以完全修复为准，其余均属于不完整修复；术后第1天对患肢正中神经区域进行检查，若患者诉有麻木感，感觉减轻，则诊断为MNS症。

1.3.2 疗效 术后1年根据Cooney评分标准评价疗效，包括主观和客观评价、残留发育不良及并发症，0～2分为优，3～8分为良，9～21分为中，≥21分为差。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

两组均完成随访，时间为1年，术后1年内均定期复查，行腕关节X线片，了解骨折恢复情况。

2.2 两组临床指标比较

术后2～3 d做腕关节常规X线片，两组均无骨折不愈合和伤口感染。对照组MNS发生率高于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05）。出现MNS症的患者术后2～12周症状逐步缓解。研究组骨折暴露时间、手术时间明显短于对照组（P＜0.05），研究组旋前方肌完整修复率显著高于对照组（P＜0.05），见表 1、表 2。

表1 两组MNS发生率、旋前方肌完整性比较 例（%）

表2 两组骨折暴露时间及手术时间比较 [min，（±s）]

表2 两组骨折暴露时间及手术时间比较 [min，（±s）]

组别 骨折暴露时间 手术时间对照组（n=25） 26.13±1.98 95.64±4.56研究组（n=25） 15.26±1.45 65.26±4.75 t值 22.15 23.07 P值 0.00 0.00

2.3 两组疗效比较

研究组治疗优良率为96.00%，高于对照组的72.00%，见表3。

表3 两组疗效比较

3 讨论

3.1 两种手术入路方式对比分析

如今，大部分桡骨远端骨折采行手术治疗，入路有两种，一种是掌侧入路，一种是背侧入路。很多桡骨远端骨折用直接掌侧入路结合锁定LCP固定治疗效果显著，背侧入路结合锁定LCP固定将钢板固定于伸肌支持带之下，这增加了肌腱胶原纤维退行性病变以及肌肉肌腱损伤的风险。然而掌侧入路结合锁定LCP固定治疗不仅可以防止发生并发症，且还可以解决背侧移位的问题。在治疗过程中，大多数采用的是直接掌侧入路或改良Henry入路。直接掌侧入路是从前臂前群浅层肌和食指一侧腕屈肌肌腱里进入，暴露正中神经，之后将其靠拇指一侧牵拉打开，切开部分腕横韧带，暴露桡腕关节面。所以，直接掌侧入路需谨慎保护正中神经免受破坏，从桡侧腕屈肌间隙进入，远离骨折位置，这增加了骨折暴露时间和LCP固定难度。改良Henry入路从食指一侧腕屈肌肌腱和桡动脉间进入，打开食指一侧腕屈肌肌腱鞘，切开腕筋膜间隙，将旋前方肌暴露，将旋前方肌切成“V”字形，可暴露骨折线，正中神经受桡侧腕屈肌保护，所以很大程度降低了手术危险性。因此，改良Henry入路暴露骨折线相对易操作，相比掌侧直接入路安全性更高，操作更简单，降低了复位及LCP固定的难度[6-9]。

3.2 MNS发生率分析

正中神经受损是桡骨远端骨折的并发症，所以很多研究学者对直接掌侧入路和腕管切开松解减压术未达成共识[10-11]。从正中神经解剖结构来看，直接掌侧入路可将正中神经直接暴露，加之牵拉力的作用提升了正中神经受损概率。改良Henry入路不会将正中神经直接暴露，且术中可保护食指一侧腕屈肌。

3.3 旋前方肌完整修复率分析

修复旋前方肌可加钢板，避免钢板与食指一侧腕屈肌肌腱产生摩擦。大量研究认为修复旋前方肌对桡骨远端骨折的治疗效果并无显著差异[12-15]。改良Henry入路可较易辨别旋前方肌，术中也可完全暴露，沿着桡骨附着点将其切成“L”字形至桡骨茎突，当手臂下垂处于自然位置时，固定上臂，手掌朝后旋转前臂，减少了肌肉断端的相互牵拉力，所以修复较易。

总而言之，改良Henry入路相比直接掌侧入路可有效减少骨折暴露的时间，降低MNS发生率及提高旋前方肌的完整率，所以笔者建议掌侧入路以改良Henry入路首选为最佳入路方式。