罗哌卡因联合布托啡诺硬膜外镇痛对帕金森患者术后认知功能障碍的影响

李 超，刘 岩，夏洪莲，芦相玉，管钊明，李 琳

(牡丹江医学院附属红旗医院 1.神经内科；2.麻醉科，黑龙江 牡丹江 157011)

帕金森患者术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)主要表现在术后记忆、学习、认知等能力受到一过性乃至永久性的损伤，出现社会活动能力的减退。其主要影响因素较多，尤其以应激和创伤所引起的炎症反应为主[1-3]，因术后疼痛会影响帕金森患者术后的恢复情况，故给予帕金森患者术后镇痛变得极其重要。围术期降低炎症介质的产生，减轻帕金森患者的焦虑情绪，降低POCD的发生，提高患者的生活质量便成为临床医生着重关注的问题。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象选择我院2018年1月至2019年12月间行下肢手术的帕金森患者60例，应用随机数字表法将其分为对照组(N组)和罗哌卡因联合布托啡诺组(BR组)，每组各30例。纳入标准：选择行下肢手术的帕金森患者；麻醉方式为椎管内麻醉；年龄在65～75岁；体重48～75 kg；ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：有痴呆、精神系统疾病或脑外伤史；有麻醉药物过敏史；有严重肝、肾功能损害及听觉、视觉障碍；有椎管内麻醉的禁忌症者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已与患者签署知情同意书，并已获本院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法患者入院后，给予口服左旋多巴治疗，同时给予常规下肢手术术前准备，患者入手术室后开放静脉通路，连接监护仪，常规监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。患者麻醉前面罩吸氧，麻醉方式选择腰硬联合麻醉，在患者L2-3椎间隙进行穿刺置管，向蛛网膜下腔注射重比重罗哌卡因1.8 mL(配置方法：10%葡萄糖1 mL+1%罗哌卡因2 mL，从中取1.8 mL)，控制其平面在T10以下。若术中平面下退硬膜外，追加0.5%罗哌卡因10 mL，同时监测BP，维持BP在正常范围内。在患者手术结束时，N组不给予术后镇痛，BR组予以罗哌卡因联合布托啡诺硬膜外镇痛泵镇痛，具体的药物配比为：布托菲诺40 mg+罗哌卡因150 mg+0.9%的生理盐水，至100 mL。首次给药剂量为5 mL，持续输注剂量为2 mL/h，每次自控剂量为2 mL，时间锁定为30 min，持续镇痛48 h[4]。

1.3 观察指标

1.3.1 IL-6浓度水平测定 在术前1 d、术后1 d、3 d、5 d分别抽患者取静脉血3 mL，通过ELISA法检测血清中IL-6浓度水平[5-6]。

1.3.2 VAS测定 采用VAS法对术后2 h、12 h、24 h 、48 h两组患者疼痛的程度进行评估，即用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈疼痛[7-8]。患者的疼痛的程度越剧烈，VAS评分越高。

1.3.3 MMSE评分测定 对两组患者术前1 d、术后1 d、3 d、5 d进行MMSE评分，根据Z计分法评估患者术后认知状态。MMSE中若Z计分绝对值≥1.96，认为患者出现认知功能障碍[9]，并记录结果。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件处理，计量资料采用“均数±标准差”表示，计数资料采用卡方检验或Fisher确切检验法；计量资料两组间比较行t检验，重复测量设计资料行方差分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者IL-6浓度水平比较与N组相比，BR组患者术后1 d、3 d的IL-6水平浓度显著降低(P<0.05)；N组中，与术前1 d相比，术后1 d、3 d IL-6浓度水平显著升高(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者IL-6浓度水平比较

2.2 两组患者VAS评分比较BR组术后2 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分明显低于N组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者VAS评分比较分)

2.3 两组患者MMSE评分比较比较两组患者术前、术后的认知功能水平，术前1 d、术后1 d、3 d、5 d的MMSE评分，组间差异无统计学意义(P>0.05)；BR组术后1 d、3 d，MMSE评分高于N组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者MMSE评分比较分)

2.4 两组患者POCD发生率比较对于POCD的发生率通过Fisher确切检验法进行检验分析，χ2=8.604，P=0.014，说明两组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者POCD发生率比较(%)

3 讨论

术后谵妄和术后认知功能障碍为帕金森患者术后较易出现的并发症。麻醉方式的不同对于帕金森术后并发症的发生也有着多多少少不同程度的影响，术后认知功能障碍主要表现为语言能力和记忆力及行为能力等的下降[10]，多发生于老年患者，特别是具有基础神经疾病的，如帕金森患者，现如今研究已表明，疼痛、焦虑、炎症与术后认知功能障碍有一定的相关性[11]，因此降低炎症反应，减少术后疼痛，降低术后认知功能障碍的发生，可以减少患者围术期住院天数，提高患者生活质量。

在本研究中，首先选择了认知功能无异常行下肢手术的60例帕金森患者，排除影响因素后，实验研究着重从炎症因子、认知评分、疼痛评分等方面进行观察。选择帕金森患者为研究对象，是因其长期遭受病痛折磨，术前焦虑程度较其他患者高，故围术期对POCD有一定影响；选择应用罗哌卡因联合布托啡诺进行术后镇痛，是因罗哌卡因具有促进伤口愈合[12-13]，减少瘢痕形成的作用，并且罗哌卡因具有感觉与运动分离，心脏毒性小等优点。布托啡诺是阿片受体的混合性激动拮抗药，其激活κ受体，κ受体具有镇静作用，所以术后应用布托啡诺不仅可以镇痛还有轻微镇静作用，既可以减轻帕金森患者术后的疼痛，又可以减轻患者围术期所引起的焦虑情绪[14-15]。故本研究发现，BR组术后VAS评分明显低于N组，说明术后联合硬膜外镇痛有效。对于术后IL-6浓度的观察，可见BR组IL-6浓度水平明显低于N组，说明罗哌卡因联合布托啡诺可以降低炎症反应，减少术后疼痛从而降低患者围术期的焦虑情绪，缩短围术期住院天数，这对于帕金森患者的康复是尤为重要。本研究结果显示，与N组相比，BR组MMSE评分明显增高，BR组POCD的发生率明显低于N组，这说明术后罗哌卡因联合布托啡诺镇痛可以降低POCD的发生。故无论在疼痛评分还是抑制炎症介质方面，术后联合用药组，都可以做到有效镇静、镇痛，这有利于减少帕金森患者术后并发症的发生，提高术后生存状态和生活质量。

综上所述，罗哌卡因联合布托啡诺能显著减轻帕金森患者术后伤口疼痛、水肿的症状，促进伤口愈合，同时有效抑制炎症反应，降低其术后并发症的发生，提高帕金森患者术后的生存质量。