化瘀消癥法治疗瘀结成癥证异位妊娠盆腔包块与积液

袁 烁，陈敏红，陈思达，邓高丕*

（1.广州中医药大学第一附属医院妇科，广州 510405；2.广东省中医院妇科，广州 510120）

异位妊娠指受精卵于子宫体腔以外的部位着床发育，最常见的类型是输卵管妊娠，占总体的95%以上[1]。中医认为异位妊娠的发病机理是少腹血瘀证[2]，因瘀阻胞络，孕卵运行受阻不能及时到达宫腔所致，故治疗上采取活血化瘀、消癥杀胚为法。“化瘀消癥复方”是宫外孕I 号方衍化而来，由丹参、赤芍、桃仁、天花粉、紫草等中药组成，团队前期进行了一系列的临床与基础研究[3-7]，验证该方剂治疗异位妊娠的“杀胚”功效。本研究着眼于经药物治疗后出院的瘀结成癥证异位妊娠患者，阴道彩超下异位包块与盆腔积液的变化情况，借以评价在“化瘀消癥复方”基础上加上三棱、莪术等药物后，“加味化瘀消癥复方”在“消癥”方面的功效。本研究选择70 例符合纳入标准的患者，对照组予双柏油膏外敷，治疗组在对照组基础上予加味化瘀消癥复方口服，观察出院2 周后与4 周后，2 组患者在阴道彩超检查下，异位妊娠包块与盆腔积液的变化情况。现将研究报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取 2018 年1 月－ 10 月于广州中医药大学第一附属医院妇儿中心住院符合异位妊娠诊断，经药物治疗有效出院，出院时辨证为已破损期-瘀结成癥证的患者70 例。纳入研究的70 例患者，治疗组和对照组各35例，年龄20～37岁，平均（30.21±4.49）岁，怀孕次数（3.26±1.54）次，出院时停经天数（54.39±12.68 ）d，出院时血β-HCG 平均值（14.22±6.93）IU/L；出院时B 超仍提示有盆腔包块与积液，出院时包块最大径平均（27.83±14.60）mm，包块血流阻力指数（RI 值）（0.64±1.02），盆腔积液最大径平均（43.91±11.27）mm。2 组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参考 《妇产科学》[1]，中医诊断标准参考《中医妇科学》[2]。辨病分期标准与辨证分型标准[2]，已破损期-瘀结成癥证：输卵管妊娠破裂日久，腹痛减轻或消失，小腹或有坠胀不适；一侧附件区包块，可有压痛；β-HCG 曾经阳性，已转为阴性；舌质黯，脉细弦涩。

1.3 纳入标准 1）符合异位妊娠疾病诊断标准；2）符合异位妊娠辨病分期标准属于已破损期；3）符合异位妊娠辨证标准属瘀结成癥证；4）患者知情同意，并签署治疗同意书。

1.4 排除标准 1）合并肝、肾、心血管、免疫及造血系统等严重疾病者或精神疾病者；2）不配合方案进行治疗者；3）当出现严重毒副反应或其他疾病影响研究进行者、中途失访者、未按规定服药或用药期间自行服用其他药物而无法判断疗效者须终止和撤出临床研究。

1.5 治疗方法 对照组：出院后予双柏油膏外敷下腹部，4 h，qn，共4 周；双柏油膏为广州中医药大学第一附属医院院内制剂，由侧柏叶、黄柏、大黄、泽兰组成。治疗组：出院后在对照组基础上，继续口服加味化瘀消癥复方，药物为：丹参15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，天花粉15g，紫草15 g，三棱10 g，莪术10 g，加水煎至150 mL，饭后温服，每日1 剂，共4 周。

1.6 观察指标 出院后2 周与4 周分别复查一次子宫附件彩超（经阴道），记录：异位妊娠包块变化情况：异位妊娠包块最大径，尚未消失的异位妊娠包块记录血流阻力指数（RI 值）；包块缩小率（%）=（治疗前包块最大径 -治疗后包块最大径）/治疗前包块径线×100%。2）盆腔积液变化情况：盆腔积液最大径，盆腔积液缩小率（%）=（治疗前盆腔积液最大径 -治疗后盆腔积液最大径）/治疗前盆腔积液径线×100%。

1.7 安全性评价 记录出院时最后一次血分析与肝肾功能，出院4 周复诊时复查血分析与肝肾功能。出院2 周与4 周回访时，记录患者所出现的不良反应。

1.8 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0 软件进行统计处理，结果以均数±标准差（）表示，组间比较采用成组设计t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 2 组病例脱失与无效病例处理 治疗组有1 例患者因为胃肠道不良反应，未纳入统计，1 例患者出院后第4 周无回访，均予剔除；对照组有1 例患者出院后第2 周无回访，予剔除。故共纳入研究的治疗组病例数33 例，对照组病例数34 例。

2.2 2 组患者异位妊娠包块变化情况 见表1。

表1 2 组患者异位妊娠包块变化情况（）

表1 2 组患者异位妊娠包块变化情况（）

注：与对照组比较，# P ＜0.05

2.3 2 组患者尚未消失的异位妊娠包块RI 值 见表2。

表2 2 组患者尚未消失的异位妊娠包块RI 值（）

表2 2 组患者尚未消失的异位妊娠包块RI 值（）

注：与对照组比较，# P ＜0.05

2.4 2 组患者盆腔积液变化情况 见表3。

表3 2 组患者盆腔积液变化情况（）

表3 2 组患者盆腔积液变化情况（）

注：与对照组比较，# P ＜0.05

3 药物的安全性评价

3.1 2 组病例治疗前后血常规与肝肾功能变化 2 组患者治疗前后血常规中的白细胞、血小板及肝肾功能均在正常值范围内变化。

3.2 不良反应 对照组在服药过程中出现胃肠反应1例（为服药第3 周出现恶心、胃脘部不适），停药后症状消失。

4 讨论

异位妊娠最常见的类型是输卵管妊娠[1]，指妊娠囊胚种植于输卵管。因输卵管壁菲薄，局部组织抗氧化及代谢能力差，微循环受阻，囊胚异位着床后，导致输卵管腔及周围组织发生炎症水肿，进而形成包块；若滋养细胞的异位浸润活性不断增强，则可能突破输卵管壁，造成腹腔内的大出血。目前HCG 值被认为与滋养细胞的活性密切相关的指标之一，所以在异位妊娠药物治疗患者监测过程中，以HCG 值下降至阴性或接近阴性，作为疾病治疗有效的标准[8]。目前对于异位妊娠的治疗，多倾向于选择住院治疗[9]。出院常以HCG 值下降至阴性或接近阴性为标准，但出院时往往异位妊娠包块与盆腔积液尚未消失[10]。

盆腔包块的存在，考虑乃因异位妊娠疾病发生时，滋养细胞侵袭输卵管局部，导致输卵管壁的血管扩张、破裂，局部血凝块形成，与妊娠混合物一起形成了超声可见的异位妊娠包块[11]。除了包块大小，包块周围的血流信号也是评价治疗效果的指标之一[12]。胚胎种植部位周围的血供情况，一直是与妊娠相关的系列基础研究的关注点，滋养细胞入侵作为胚胎着床和胎盘发育过程中的重要事件，在这一过程中，血管内皮生长因子（VEGF）在母胎界面起着重要的调节作用[13]，VEGF正向促进滋养细胞的侵袭力增强[14]；反之亦然，侵袭表型强的滋养细胞，可调节胎盘血管重塑[15]。作为异位妊娠保守治疗成功后的盆腔包块，其周围血供的丰富程度与包块存在的时长关系密切。而盆腔积液多缘于胚胎剥离时血液流入盆腔，或滋养细胞侵袭输卵管形成的长期、少量、反复的渗血所致，盆腔积液的长期存在，可能对盆腔微环境产生一定的影响[16]，继而影响曾经患病一侧输卵管通畅程度的恢复，或成为慢性盆腔痛的诱因。

异位妊娠的主要病机与少腹宿有瘀滞，冲任不畅有关，胎元阻络，是为癥结，血溢脉外，离经之血是为瘀血；治疗后期，胎元已殒，然余血留结于胞脉胞络，瘀久成积则为癥。癥瘕之性，明·王肯堂《证治准绳·女科》云：“血瘕之聚，令人腰腹不可以俯仰……，少腹里急苦痛，……此病令人无子。”治癥之法，《素问·至真要大论》曰：“客者除之，坚者削之，留者攻之，结者散之”。然而，异位妊娠所致之盆腔包块与盆腔积液，其因乃由异位之胎元所致，阴阳结合，种之非宜之所，瘀结成癥而成。

以此为理论依据，针对药物治疗后出院的异位妊娠瘀结成癥证患者，在外敷双柏油膏化瘀消癥散结的基础上，予加味化瘀消癥复方继续服用。结果表明，与对照组对比，服用加味化瘀消癥复方（丹参、赤芍、桃仁、天花粉、紫草、三棱、莪术）的治疗组，能加快异位妊娠包块缩小的幅度，减少包块周围血流，提高尚未消失异位妊娠包块的血流阻力指数，此乃加味化瘀消癥复方对异位妊娠包块起“消癥”功效的体现，方中三棱、莪术作为消癥散结的代表药对，自得张锡纯推崇，在癥瘕积聚领域应用甚广，因其气血双施，活血化瘀，行气止痛，化积消块之力彰[17]。本研究的结果与国内一些学者进行的临床研究报道倾向性一致[18-19]。出院2 周后，治疗组的盆腔积液缩小的幅度较对照组明显，出院4 周后对照无差异，考虑盆腔积液是影像学观察的盆腔液体，以数据形式对其进行的描述，包括了生理性的盆腔积液与病理性的盆腔积液，生理性的盆腔积液常见于女性的月经期和排卵期[20]。出院4 周后，部分患者已恢复排卵或进入新的月经周期，盆腔积液的存在，亦不排除存在生理性因素的干扰。本研究对异位妊娠药物治疗成功出院后瘀结成癥证患者进行治疗、追踪与观察，进一步完善以化瘀消癥为法的内服、外用中药治疗异位妊娠的近期疗效评价。