基于数据挖掘和聚类分析探讨刘松江教授治疗乳腺癌的辨证思路

丰 雪，闫 珺，隋博文，崔正易，刘松江*

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150036；2.黑龙江中医药大学附属第一医院肿瘤科，哈尔滨 150036）

乳腺癌是一种常见的严重影响女性健康甚至危及生命的恶性肿瘤，多发生于乳腺导管上皮或腺小叶[1-3]。利用中医中药治疗既是一种辅助治疗手段，也是一种补充治疗方法，可明显改善患者体质，减少复发转移可能，降低化疗放疗的毒副反应，有效延长患者的生存期。现阶段治疗乳腺癌主要以手术治疗为主，配合以放疗、化疗、内分泌治疗等辅助治疗。但术后易复发，放化疗易造成不良反应[4-6]，故利用中医辅助补充治疗成为一种新的选择。

刘松江教授为龙江医派肿瘤领域的领军专家之一，多年来专注于中西医结合治疗肿瘤，本文运用中医传承辅助平台（V3.0），通过对刘松江近年门诊治疗乳腺癌有效处方进行整理，并通过分析医案总结其辨证思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 资料来源 资料来源为2010 年1 月－2019 年12 月就诊于刘松江门诊的临床患者并由学生按规范化格式记录医案内容并交由刘松江审阅修改后完成。再由专人录入中医传承辅助平台形成乳腺癌临床医案数据库。选取经病理确诊为乳腺癌且疗效显著的女性患者98 人，年龄为25～90 岁。合并有冠心病、糖尿病等疾病的患者，给予相应的西医基础治疗。

1.1.2 诊断标准 参照《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中临床诊断标准、病理诊断标准和细胞学诊断标准，通过细胞学或病理组织学检查明确诊断为乳腺癌。

1.1.3 纳入标准 1）符合西医诊断标准的乳腺癌患者；2）乳腺癌中医纳入标准：临床上乳腺癌虚实夹杂，可数型并见，参照人民卫生出版社出版的《恶性肿瘤中医诊疗指南（2014 版）》制定的中医证候标准具备主症1 项，次症2 项，结合舌脉；3）患者自我感觉症状缓解、服药期间未发生复发转移、生存时间超过3年以上。

1.1.4 排除标准 1）合并其他恶性肿瘤患者；2）服药后对中药过敏且无法耐受；3）自行中断服用或换用、加用其他中药，未能按照要求治疗；4）治疗过程中出现恶性不良事件，不能坚持用药；5）病情发展导致无法继续用药。

1.2 研究方法

1.2.1 建立数据库 录入患者基本信息、诊断、中医四诊及治疗处置等病历信息至中国中医科学院提供的中医传承辅助平台（V3.0），采用一人录入双人审核的制度以确保数据的准确性，建立医案数据库。

1.2.2 数据分析 根据刘松江乳腺癌患者医案数据库中的有效处方，利用中医传承辅助平台进行。1）功效统计，统计不同功效的药物使用频次情况，并导出排名前10 的功效；2）关联规则分析，主要参数为“支持度个数”“置信度”得到常用药物组合；3）聚类分析，根据需求，设立不同的组别，即 k 值，进行无监督的聚类。

2 结果

2.1 功效统计 通过对98 首处方，194 味药物的功效统计，使用频次最多的为补虚药，使用频次为736 次。其中补虚类736 次、活血化瘀类244 次、清热类182 次、理气类153 次、祛风湿类143 次、利水渗湿类136 次、化痰止咳平喘类131 次、解表类115 次、安神类104 次、平肝熄风30 次。

2.2 关联规则分析 统计方剂数据中涉及的药物组合累计出现的频次，显示分析的处方数量、涉及的具体药物数量，共有98 首处方，将支持度个数设置为 70，即有不少于70 首处方中含有这个组合；置信度设置为 0.8，即前面A 出现时，后面 B 出现的概率大于等于0.8。符合的药物组合共有40 组见表1。具体药物关联系数见表2。

表1 药物组合频次表

表2 药物关联系数表

表2 （续）

2.3 处方中药物聚类的分析结果 通过对98 首处方，总共用药194 味，利用“提取组合”的方式进行聚类后得到4 类核心的药物组合。见表3。

表3 处方中药物聚类的分析结果

2.4 聚类展示 利用平台设计的k-means 算法与回归模型的展示图对纳入的98 首有效处方，进行聚类，分为 4 类，见图1。每张图代表不同类别，点数的多少代表方剂的数量多少。越靠近回归曲线，表示越与此类别的核心药物（类方的基本组成）越接近，反之，越偏离曲线，表示与此类核心药物组成（类方的基本组成）偏离越远，同时可以看成是 4 个证型，偏离越多，说明症状表现多样化，不集中。

图1 方剂聚类分析图

3 讨论

中医传承辅助平台（V3.0）通过一般统计法、关联规则分析、改进的互信息法、复杂系统熵聚类等分析方法对录入的处方进行保存、提取、分析，可以更好的分析总结名中医治疗经验[7]。

“乳癌”“石榴翻花发”“乳岩”“乳石”“乳毒”“奶岩”等即现代中医所称的“乳癌病”，相当于西医中的乳腺癌[8-9]。《丹溪心法》云：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核，名曰乳岩”。明代李梴在《医学入门》中提到：“郁怒有伤肝脾，结合如别，棋子大，不痛不痒，五七年后，外肿紫黑，内渐溃烂，名曰乳岩”。在《恶性肿瘤中医诊疗指南》中将乳癌病的成因分为内因和外因，导致乳腺癌的根本原因是患者正气虚衰，兼有气滞、血瘀、痰湿等。本文通过对临床数据的统计、聚类分析，归纳常用药物功效、常用药物组合进而提取核心处方来验证刘松江临床治疗乳腺癌患者的核心病机；再通过k-means 算法聚类成4 个类方以反映其所认为乳腺癌的证候病机；进一步验证总结其治疗乳腺癌的学术思想。

通过统计98 首处方，194 味药物的功效，使用频次最多的为补虚药；结合常用药物组合及其置信度利用网络展示的方式可以看出核心处方的药物组成为茯苓、白术、鸡血藤、夏枯草、黄芪、太子参、柴胡、莪术、焦山楂、鸡内金、甘草。茯苓的作用为利水渗湿，健脾养心，味甘、淡，性平，归心、肺、脾、肾经；白术健脾益气，燥湿利水，味苦，甘，性温，归脾、胃经；鸡血藤行血补血，调经，味苦、微甘，性温；归肝、肾经；夏枯草清热泻火，散结消肿，味辛、苦，性寒，归肝、胆经；黄芪补气固表，性温，味甘；太子参体润性和、补气生津，味甘、微苦，平，归脾、肺经；柴胡疏肝解郁，升举阳气，味苦、辛，性微寒，归肝、胆经；莪术行气破血，消积止痛，味辛、苦，性温，归肝、脾经；焦山楂消食健胃，行气散瘀，味酸、甘、微温，归脾、胃、肝经；鸡内金消食健胃，味甘，性平，归脾、胃、小肠、膀胱经；甘草补脾益气、清热解毒、缓急止痛、调和诸药，味甘性平，归心、肺、脾、胃经[10-18]。通过对药物功效及核心处方的作用分析可以得知治疗原则为补虚益肾，疏肝健脾，行气养血，与肝经、脾经、肾经的关系最为密切。由此可以推测刘松江在治疗时认为乳腺癌的主要病机为正气虚衰、肝肾亏虚、脾虚不化导致冲任失调气血不足；同时由于肝失疏泄造成气机不畅，血瘀乳络，脾失运化而致痰湿互结。在治疗过程中刘松江教授始终将重点放在调和气血，兼顾脾胃肝肾，以达到阴阳平衡的状态。

利用平台中聚类分析的功能，将k 值设为4，进行无监督的聚类，得到以下类方并进行分析：1）鸡内金、茯苓、焦山楂、夏枯草；其作用为健脾化湿、清热泄火、行气消肿散瘀；侧重治疗脾虚湿滞化热导致痰瘀互结滞于乳络；2）柴胡、夏枯草、茯苓、白术；其作用为疏肝解郁、益气健脾、清热利湿；侧重治疗肝气郁结、脾虚湿盛；3）白术、甘草、茯苓、鸡内金；其作用为补脾益气、利水化湿；侧重治疗脾气亏虚而致的水湿运化失调；4）白术、夏枯草、茯苓、甘草；其作用为利水渗湿、清热解毒、补益脾胃；侧重治疗水瘀互结、热毒壅盛进而脾胃亏虚。由此可以看出刘松江在治疗乳腺癌时主要将病机归为脾虚湿滞、肝气郁结、气血亏虚、毒热蕴结，分别对应为痰湿证、肝郁证、气虚证、热毒证。

刘松江认为乳腺癌患者整体多处于脾胃虚衰、气血不足的状态，而其局部往往表现出痰瘀互结、肝气不疏、气血不畅阻于乳络，正体现出乳腺癌患者全身虚，局部实，虚实错杂的病机。所以在治疗过程中既要辨证施治也要注重整体，通过本研究也可以看出，刘松江教授治疗乳腺癌时是在核心处方的基础上衍化不同的类方，这正是重视整体兼顾局部的思想。

通过利用中医传承辅助平台对刘松江治疗乳腺癌病案的分析，我们可以看出其以“和”为贵，重视整体兼顾局部的学术思想，也能更好的体会刘松江教授利用该思路对乳腺癌在临床上证候病机的判断。