无临床症状的膀胱平滑肌瘤2例报告并文献复习

刘伟，周正兴，许国胜，孙松，陈红兵

(合肥市第一人民医院泌尿外科，安徽 合肥 230000)

0 引言

膀胱平滑肌瘤是临床上比较罕见的膀胱良性肿瘤，临床表现主要与肿瘤的位置、大小关系密切，常见症状为下尿路症状、肉眼血尿、上尿路梗阻等，少数患者无症状。近期合肥市第一人民医院泌尿外科收治2例无临床症状的膀胱平滑肌瘤患者，资料详实，现进行总结并回顾最近文献，探讨其临床症状、影像学特点、病理特征、治疗方法，现报告如下。

1 临床资料

1.1 [例1]

患者，女性，55岁，因“反复头晕5年，加重1天”入住我院其他科室，病程中无明显肉眼血尿，无尿路刺激征，无排尿困难等症状，住院期间泌尿系B超检查提示：膀胱三角区可见大小约2.2cm*1.1cm低回声团块，不随体位改变移动，未见明显血流信号(图1A)。尿常规阴性。进一步CTU检查提示膀胱后壁可见2.0cm*1.3cm肿物，似呈菜花样，边缘欠光整，增强后病灶可见轻度强化(图1B、C)，排泄期可见膀胱明显充盈缺损，考虑膀胱癌。转入我科后经积极术前准备，患者行经尿道膀胱肿瘤诊断性电切，术中见膀胱三角区大小约2.0cm*1.5cm隆起新生物，与肌层连续性生长。术后病理镜检肿瘤细胞呈梭形、编织状、束状排列。免疫组化：Ki-67(-)，S100(-)，SMA(-)，Desmin(+)，CD117(-)，Vimentin(-)，Dog-1(-)。结论符合膀胱平滑肌瘤(图1D)。术后痊愈出院。患者术后随访18月无复发。

1.2 [例2]

患者，男性，54岁，在当地县医院CT检查提示膀胱右侧壁占位，无腰部酸胀疼痛，无肉眼血尿，无排尿困难，无尿路刺激等症状。入我科后CTU提示膀胱右后壁可见软组织影，约2.5cm*3.0cm，增强后可见中度强化(图2A、B)，考虑膀胱癌可能。尿常规阴性。尿脱落细胞学检查连续3次结果阴性。膀胱镜检查：前列腺稍增大，膀胱颈9点方向可见肿物隆起，突入膀胱腔内，表面粘膜覆盖、光滑，呈球形，边界清楚，未见出血和坏死。夹取肿物表面组织3块活检，病理提示膀胱粘膜组织慢性炎。

考虑肿瘤来源于膀胱黏膜下或膀胱壁间组织，膀胱镜检查只夹取表面黏膜，病理检查尚未能明显诊断。经充分相关术前准备，患者拟行手术：首先行经尿道膀胱肿瘤诊断性电切，切取肿瘤实质组织，术中冰冻快速病理诊断，提示膀胱平滑肌瘤，局灶尿路上皮轻度异型增生，灶性区域可见粘膜糜烂及浅溃疡形成。遂行开放膀胱部分切除术。术中所见：瘤体位于膀胱右侧壁黏膜下，直径约3cm，椭圆形突入膀胱腔，未侵犯周围组织，界限清晰，邻近右侧输尿管开口。术中放置输尿管支架避免输尿管损伤。手术过程顺利，无并发症。术后膀胱肿物组织标本：直径3cm，质韧，包膜完整，形状不规则，肿块表面黏膜光滑，切面呈灰白色，似鱼肉样(图2C、D)。终末病理：镜下见梭形细胞增生，呈结节状，局灶上皮轻度异型增生，部分粘膜表面糜烂，符合膀胱黏膜下平滑肌瘤伴局灶尿路上皮轻度异型增生。免疫组化：梭形细胞表达Desmin(+)，SMA(+)，S100(-)，P53散 在 少 量 弱(+)，Vim少 量(+)，Ki-67(+)＜1%(图2E)。术后10天康复出院，随访3月患者未复发。

注：图1 A：膀胱平滑肌瘤患者的超声表现；B：CT平扫显示膀胱三角区肿物（黑色箭头）；C：增强CT提示膀胱肿物轻度强化；D：肿瘤细胞呈梭形，呈束状、编织状排列（HE×100）。

注：图2 A：CT平扫显示膀胱右侧壁肿物；B:增强CT提示膀胱肿物中度强化；C：膀胱平滑肌瘤大体标本；D：肿瘤剖开见内部光滑，无出血和坏死；E：镜下见大量梭形细胞增生（HE×100）

2 讨论

2.1 疾病概述

膀胱平滑肌瘤是来源于膀胱间叶组织的良性肿瘤，临床上较罕见，其发病率约占膀胱肿瘤的0.43%，女性明显高于男性，约为男性的3倍，可发生各年龄段，常发年龄为40-50岁，目前世界范围内文献共报道仅250例[1]，最小发病年龄仅6岁[2]。膀胱平滑肌的病因尚不明确，雌激素，孕激素与生殖系统的平滑肌瘤尤其是子宫平滑肌瘤的发病密切相关。子宫肌瘤与膀胱平滑肌瘤的病理类型及免疫组化相类似[3]，因此有研究者认为雌激素水平的变化可能影响膀胱平滑肌瘤的发生发展。此外也有研究认为肿瘤与膀胱肌层炎症反应、组织发育不良、血管周围感染有关[4]。

膀胱平滑肌瘤常单发，根据肿瘤在膀胱壁的位置变化，分为膀胱黏膜下(63%)、膀胱壁间(7%)和膀胱浆膜下(30%)三种类型；也有研究认为可将肌壁间型依据肿物突出方向纳入其他两种类型[5]。临床表现主要与肿瘤的位置、大小关系密切，肿瘤生长位置是临床症状是否出现及严重程度的首要影响因素，常见症状为下尿路症状(LUTS)、肉眼血尿等，少数巨大肿瘤可出现上尿路梗阻症状。有学者认为[6]判断血尿症状是否严重或预判其发展趋势，应考虑肿瘤向腔内突出程度、肿瘤与膀胱血管的位置关系、是否合并感染；而判断肿瘤是否影响排尿功能，则应综合考虑肿瘤与膀胱的三维相对位置关系及肿瘤体积对膀胱流出道、控尿各肌群的影响。部分患者可无临床症状，因体检或其他原因发现而就诊[7]，本文汇报的2例患者属于无明显临床表现。

2.2 临床诊断

无症状患者多数因体检而发现病灶，术前则重点依据相关影像学检查辅助明确诊断。B超简易、快捷、经济实用的特性在临床中常作为首选，可明确肿瘤的部位、大小、范围，同时通过多个切面的观察，判断瘤体与周围组织的关系，常表现为膀胱壁低回声肿块，形态规则，界限清晰，表面强回声，无明显血流信号。病例1患者超声图像符合平滑肌瘤的特征。然而超声检查具有自身局限性，无法提供更多有价值的诊断信息，因此临床中CT检查是必不可少的。大多数膀胱平滑肌瘤典型CT表现为膀胱内软组织肿块，形态规则、密度均匀、界限清晰、增强扫描后明显强化等影像学特征[8]，然而少数肿瘤因瘤体较大、外观形态不规则、瘤体内部密度不均，极易与膀胱或其他组织来源的恶性肿瘤相混淆。这类非典型CT表现的平滑肌瘤增强扫描时大致可分为3类征像：膀胱恶性肿瘤征象、轻度强化实性肿块以及明显不均匀强化实性肿块。其表现与肿瘤的大小、血供及水肿变性程度等相关[8]。CTU检查可见膀胱内局部充盈缺损，并了解上尿路情况。本文2例患者分别表现为轻、中度强化，CT影像学表现不典型，开始误诊为膀胱癌，此类患者可考虑核磁共振(MRI)进一步检查。MRI可从不同剖面扫描，明确肿瘤位置、大小和范围。黄聪等[9]总结膀胱平滑肌瘤MRI具有以下特征：①瘤体多形态规则，极少数呈分叶状，界限清晰，包膜完整，其内侧的黏膜连续、光滑、完整，无外侵破坏现象；②瘤体信号特征性表现；T2WI呈等或稍高信号，T1WI呈等信号，脂肪抑制像呈等信号，与盆壁肌肉信号基本一致；③瘤体周围的脂肪间隙及结构层次清晰，无浸润征象，与肿瘤邻近的膀胱壁无异常增厚、破溃，增强无异常强化。

部分膀胱平滑肌瘤影像学表现与膀胱尿路上皮来源恶性肿瘤鉴别困难，同时影像学检查也很难区分间叶组织来源的肉瘤、其它间叶源性肿瘤，对于该类肿瘤膀胱镜检查及活检是不可或缺的。但值得注意的是，由于膀胱平滑肌瘤表面由光滑黏膜覆盖，膀胱镜下只能观察到膀胱壁局部肿块明显突起，位置较深肿瘤活检取材困难，容易漏诊、误诊[10]，因此膀胱镜检查在此类肿瘤诊断中具有局限性。本文病例2患者术前膀胱镜检见肿瘤位于右侧壁，明显突入膀胱内，虽然夹取了3块组织活检，但是未抓取到肿瘤实质，病理提示粘膜慢性炎症，无阳性结果，即辅证了这一点。当以上辅助检查仍无法明确诊断时，最后需依赖手术探查来明确肿瘤性质。

病理及免疫组化检测是确诊膀胱平滑肌瘤的唯一金标准。显微镜下肿瘤细胞呈梭形，边界清楚，有纵行的肌原纤维，被结缔组织间隔开，无或少见核分裂，通常每高倍视野少于2个核分裂象，无明显异型性，瘤细胞聚集成束、呈漩涡状或编织状排列[11]。免疫组化desmin、SAM、h-caldesmon多为弥漫强阳性，Ki-67 阴性。病例2患者免疫组化结果提示P53散在少量弱(+)，Ki-67(+)＜1%，考虑为膀胱镜检查活检时夹取组织，后期局部创面形成溃疡、糜烂、坏死所致。膀胱很多疾病可出现梭形细胞病变，通过核分裂像、细胞坏死、细胞异型性、免疫表型鉴别，如平滑肌肉瘤、术后梭形细胞结节等。平滑肌肉瘤与平滑肌瘤免疫表型相仿，细胞形态上有明显区别，细胞坏死，为浸润性生长，细胞密度高，有丝分裂活性和细胞异型性显著增加[12]。术后梭形细胞结节多见于外伤或术后，为细胞反应性增生，核分裂象较多，但缺乏细胞异型性，通常表达低分子量细胞角蛋白，desmin 和h-caldesmon 弥漫阳性很少见[13]。

2.3 治疗及预后

膀胱平滑肌瘤的治疗方案趋于规范但尚未完全统一。是否所有的膀胱平滑肌瘤在发现后都需要积极处理，尤其对于无临床症状的患者？膀胱平滑肌瘤的治疗与其他无功能良性肿瘤一样，面临时机选择的问题。肿瘤较小且无症状、病理诊断明确的患者可观察随访，随访期间肿瘤有增大趋势，则需外科干预，尚未见发生恶化、转移的报道[14]。考虑目前的影像学检查尚无法完全排除恶性肿瘤情况，一旦发现肿瘤有恶性可能，需放弃观察等待，转为积极处理。本文汇报的病例1患者肿瘤体积较小，无临床症状，具有等待观察的指征，但CT提示有膀胱癌可能，则手术处理。目前主流的观点[15]认为如果肿瘤造成膀胱出口梗阻、上尿路积水、持续血尿或体积较大，则建议积极采取手术治疗。病例2患者无临床症状，一方面考虑肿瘤体积较大，另一方面影像学提示恶性可能，所以手术切除肿瘤。因此我们认为手术治疗时机的选择需多方面综合考虑，包括患者情况、肿瘤自身生长特性、临床表现等。

膀胱平滑肌瘤的主要治疗方案为外科切除肿瘤。手术方式取决于肿瘤的位置及大小，主要包括：经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)、膀胱部分切除术、腹腔镜下膀胱部分切除术、经尿道膀胱肿瘤剜除术、开放肿瘤剜除术等[16]。目前TURBT是治疗浅表性膀胱肿瘤的金标准，因此瘤体较小或带蒂肿瘤首选此术式。而瘤体较大、肿瘤位置较深通常选择开放手术(膀胱部分切除术、肿瘤剜除术)。近年来随着腔镜技术的发展，膀胱平滑肌的治疗更加趋于微创，研究表明采用腹腔镜下膀胱部分切除术或者肿瘤剜除术取代以往的开放手术，具有同样的安全性及有效性[16]。此外，其他可行的微创手术，例如经尿道肿瘤剜除、机器人辅助腹腔镜下肿瘤切除也取得良好效果[17]。本文报告的2例患者极具有代表性，无临床症状，均因影像学检查怀疑恶性肿瘤，而行手术，病例1患者肿瘤体积较小且带蒂，选择了TURBT；病例2患者瘤体较大，位置较深，位于膀胱壁间，最终采取开放膀胱部分切除术，术后均恢复良好，无并发症。

膀胱平滑肌瘤预后良好，术后生存率高，目前全世界范围内报道中，未见肿瘤复发和恶变、转移[18,19]。本文中2例患者术后定期随访复查，最长随访18个月，均未见肿瘤复发。