一种治疗子宫脱垂的新手术：腹腔镜下侧腹壁悬吊术

2021-06-26耿伟王乾印王烈宏

世界最新医学信息文摘 2021年35期

耿伟，王乾印，王烈宏*

(1.青海红十字医院，青海西宁 810000；2.青海红十字医院妇科，青海西宁 810000)

0 引言

盆腔器官脱垂(pelvvic organ prolapse，POP)对于女性而言是一个非常重要的健康问题，其定义为支持子宫、直肠、膀胱等盆腔脏器的盆底肌肉和筋膜由于退化、创伤等因素导致其支持薄弱，使其无法保持正常位置。Garey等[1]在一项调查中显示，盆腔器官脱垂是经产妇常见病，对妇女健康危害极大，其发病率在经产妇女中占比超过50%。Olsen等在一项研究中得出约有11.1%的女性因盆腔器官脱垂接受手术治疗，约有30%的患者需接受1次以上的手术治疗[2-3]。治疗盆腔器官脱垂的手术到目前为止尚无标准术式，很多方面还有争议，子宫保留手术尚需深入研究，更需要各种实践和循证医学证据的支持[4-5]。目前把盆腔器官脱垂的手术大致分为三类：第一类是重建性手术：应用病人自身的支持结构；第二类是代偿性手术：用永久性置入材料来弥补缺损结构；第三类是封闭性手术：封闭或部分封闭阴道。在我国传统概念认为将患者的子宫切除是治疗子宫脱垂的首选方法，但子宫脱垂不只是单纯的子宫从正常解剖位置下降，而是由于肌肉、韧带、筋膜等多种因素造成的，单纯的切除子宫，不能解决根本问题。Siddie等[6]在一项研究中发现，将女性的子宫切除以后，其卵巢内分泌功能减退比没有子宫切除的女性提前4年出现。34%切除子宫的妇女其更年期症状会提前2年出现，这主要是因为卵巢的内分泌功能主要依靠血供，将子宫切除以后使卵巢的血供减少50%-89%[7]。同时子宫切除以后增加了2%-45%阴道穹隆膨出发生机会，尤其重度的子宫脱垂进行单纯的切除子宫造成阴道穹隆膨出的几率更大，在临床上更是一个棘手问题[8]。随着社会的发展以及女性认知观念的逐渐转变，广大女性要求保留子宫以保持较好体型和满意的性生活[9]。随着腹腔镜技术快速发展以及生物补片的出现，关于子宫脱垂的手术治疗方法不断被改进，新的术式不断出现，如腹腔镜下骶棘韧带固定术、保留子宫的高位子宫骶韧带悬吊术、应用生物补片的盆底重建术等，这些手术方法将盆底解剖结构进行了重建，使复发率减小，但仍未达到完全治愈，在临床上我们仍然面临着不小的挑战，需要进一步探索。现将我院采用腹腔镜下侧腹壁悬吊术治疗盆腔器官脱垂报道如下。

1 手术报道

2018年2月25日一名48岁中年妇女以“发现阴道肿物脱出4月”为主诉，患者平素月经规律。4月前患者吴明显诱因出现外阴肿物脱出，劳累时下腹坠胀加重，休息时坠胀感觉缓解。患者伴有尿频、尿急、肛门坠胀感，无异常阴道出血等不适症状。入院完善相关化验检查。诊断为：阴道前壁重度膨出；子宫II度脱垂。(POP-Q：Aa+1.5，Ba+1.5，C+0.8，TVL 8.0，Ap 0，Bp 0)。经过仔细咨询后，患者选择接受腹腔镜下侧腹壁悬吊术。我们告知患者此手术的创新性并获得患者知情同意。

手术所用材料：所用的网片为不可吸收的单纤聚丙烯网片，大小为10*15cm(规格型号：SURGIMESH®XLIGHT)。将网片裁剪为(如图1)所示。

图1

首先建立气腹，放置四个腹腔镜端口，脐轮上作一切口置入10mmTrocar，建立气腹置入30度腹腔镜，两侧髂前上棘与脐连线中外1/3处穿刺2个5mmTrocar，近脐2-3cm处左腹斜肌插入10mmTtocar。手术步骤如下；(1)打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露宫颈前壁长约4cm，经所裁剪网片置入腹腔(图2所示)；(2)将网片中心部分展平于宫颈前壁，用不可吸收线间断缝合9针，将网片中心部分固定于宫颈前壁(图3所示)；(3)于左侧髂前上棘与脐连线中点偏外侧2cm处为穿刺口，穿刺弯钳至腹膜层(未穿透腹膜)(图4所示)。在腹腔镜的指引下沿腹壁层打腹膜隧道至子宫圆韧带下方(图5所示)；(4)腹腔镜抓钳穿透子宫圆韧带下方至宫颈前壁解剖部位，经网片长臂钳夹沿腹膜隧道拉出腹壁穿刺口(图6所示)；(5)右侧同样方法将网片长臂拉出腹壁穿刺口；(6)缝合膀胱腹膜反折，将网片中心部分进行腹膜化，以避免肠管粘连或挤压(图7所示)；(7)两侧调节拉紧网片长臂使子宫悬吊至正常解剖位置(距处女膜大于或等于6cm)，最后将网片长臂多余部分修剪并固定于侧腹壁穿刺口。

图2

图3

图4

图5

图6

图7

手术时间为45分钟，出血量15mL，术后(POP-Q：Aa-3，Ba-3，C-7，TVL 8.5，Ap -1，Bp-1)。无手术并发症，术后第三天病人出院。在接下来的12个月随访中患者无复发及并发症出现。青海红十字医院目前用腹腔镜下侧腹壁悬吊术治疗子宫脱垂患者约30例，均无并发症出现。

2 讨论

子宫脱垂在中老年妇女中是最常见的疾病，已经成为影响女性健康5种慢性病其中之一。子宫脱垂的主要临床表现为腰困、小便异常、走路不便以及性生活质量下降等。影响了约全世界40%不同年龄段、不同文化背景妇女的身心健康[10]。对于有症状的盆腔器官的脱垂，在临床中主要以手术治疗为主。盆腔器官脱垂的手术历史悠久，随着经济社会的快速发展盆底重建的新术式不断被推出，但到目前为止，仍然没有“金标准”术式。许多专家一致认为，现代外科手术逐渐走向了个体化的趋势，特别是对于妇科手术方面而言，更应该遵循个体化，其原因是手术部位比较特殊，必须考虑手术是否影响患者性生活质量及生育问题[11]。

治疗盆腔器官脱垂的传统手术有曼式手术、经阴道子宫骶韧带高位悬吊术等，游珂等[12]在一项研究中指出，治疗盆腔器官脱垂的传统手术远期效果欠佳，术后36个月-60个月有症状复发几率约为20%-30%。随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜下治疗子宫脱垂的手术层出不穷。2010年Ling等[13]首次报道了腹腔镜下腹膜外腹壁无张力悬吊术，此报道28例患者均根据盆腔器官定量分度法诊断为子宫脱垂II度及以上。术后6个月及术后12个月客观治愈率分别为96.4%和94.6%，此术式唯一值得注意的并发症是网片固定处腹壁有牵拉痛，但均可耐受，术后2月缓解。腹腔镜下侧腹壁悬吊术是青海红十字医院对于治疗子宫脱垂进行的一种新尝试。侧腹壁悬吊术在腹腔镜可视下操作，术中操作无大血管。侧腹壁悬吊术操作简单，仅需要术者掌握腹腔镜常规手术技巧。将网片两长臂在腹腔镜指引下拉出腹壁穿刺口，相当于使子宫又增加了两条圆韧带。