膈肌原发性腺泡状软组织肉瘤1例及相关文献回顾

杨翠英，谭云波，金礼权

(1.大理大学临床医学院，大理护理职业学院，云南 大理 671000；2.大理大学第一附属医院，云南 大理 671000)

1 病例资料

1.1 一般资料

患者，男性，68岁，2019年10月8日因“排便困难2年余，偶伴鲜血便。”入院，查体：腹部平坦、对称，表面无明显异常，未见胃肠型及蠕动波，腹部无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，直肠指检未触及明显肿块，指套退出未见明显血染。患者腹部CT箭头示左侧膈肌处见6.5×6.2cm不规则软组织密度影，边界尚清楚(图1)，增强明显不均匀强化，部分结肠壁显示欠清晰，肿块主要向外生长，肠管未见明显狭窄，间质瘤转移可能(图2)；肠镜示：1、大肠黑变病；2、内痔；胸片未见明显活动性异常(图3)；肿瘤标记物未见明显异常。结合患者症状、体征及影像学检查，初步诊断为：腹部肿物(膈肌肿瘤可能)。

图1 CT平扫见结肠脾区6.5×6.2cm肿块，箭头示

图2 CT增强见不均匀强化，箭头示

图3 胸片未见明显异常

1.2 术中及术后情况

于2019年10月17日，完善相关术前检查后，行膈肌肿瘤切除术，开腹后可见肿块位于左侧膈肌处，大小约7×7×6cm，呈外生性生长，质韧，表面尚光滑，未见明显破溃，肿瘤侵犯腹壁肌层，与其余周围组织无明显粘连，未见明显淋巴结肿大，肝脏、脾脏、结肠等处未见明显转移。由肿瘤根部分离出肿瘤供血血管，予结扎后剪断，彻底分离切除肿瘤。术中请胸外科会诊后示：患者目前无胸腔闭式引流指征，暂予对症支持治疗。于左膈下留置负压引流管一根。术中诊断为：1、膈肌肿瘤； 2、内痔。术后急诊查床旁胸片示：左侧肺野密度增高，胸腔积液可能。患者术后恢复可，无明显呼吸困难，切口愈合良好，术后引流管引流量逐渐减少后予以拔除。术后免疫组化示：Calretintin、CD10、CD117、CD34、CK20、CK7、CK-P、Desmin、HBME-1、NapsinA、SMA、TTF、Vimentin均 为 阴 性；TFE3(+) 、Ki-67(+10%) ；特殊染色PAS (+) 。病理诊断: (膈肌)腺泡状软组织肉瘤(图4)，经肿瘤科会诊后建议患者至肿瘤科进一步综合治疗，患者四肢及全身其他部位未见相似肿瘤，常规回访至今未见明显转移。

图4 病理

2 讨论

2.1 一般情况及诊断

腺泡状软组织肉瘤(alveolar soft part sarcoma，ASPS)，是软组织肉瘤(STS)中的一种，属于非横纹肌肉瘤软组织肉瘤(NRSTS)，是一种极为罕见的恶性肿瘤，仅占全部软组织肉瘤约1%，青少年和青年好发[1,2]。临床上常表现为无痛性深部软组织肿块，好发于四肢和躯干，下肢多见，也可发生于生殖器官，乳腺、纵膈、胃肠道等全身多部位。头颈部区域，如舌头和眼眶，儿童和婴儿较为常见[3]。ASPS生长缓慢但转移风险较高，可以通过血液、淋巴和腹膜转移，最常见的是血行转移，常见转移部位依次为肺、骨和脑，淋巴转移较为少见[4-6]。

ASPS没有特征性的临床表现，不同部位的肿瘤可表现出不同的症状，Cui等人通过分析12例ASPS患者的磁共振成像特征，发现肿瘤中心部分放射性血流空洞低信号伴慢血流或血窦高信号对诊断有较高意义[7]。李彩霞等人通过分析6例ASPS患者影像学资料，发现X线片及CT无明显特征性的影像学表现，而MRI中肿瘤内部流空血管和T1WI高信号同时存在对诊断参考意义较大[8]。鉴别诊断包括：副神经节瘤、肾细胞癌、转移性肾上腺癌、透明细胞癌和黑色素瘤等，形态上难以区分，在组织标本中，肿瘤内可见大的多边形细胞，胞浆丰富，此外，ASPS血管丰富，常伴有杂音[9,10]。ASPS的确诊要通过病理诊断，其中免疫组化检测TFE3阳性，特异性和敏感性均在95%以上[11]。

从遗传学的角度看，ASPS的特征之一是存在不平衡的t(X；17)(p11；q25)易位，该易位导致ASPL(也称为ASPSCR1)和TFE3这两个基因融合，形成嵌合转录因子ASPL-TFE3，从而驱动肿瘤的发生。所以，检测ASPL-TFE3融合可用于诊断这种亚型的肉瘤，且检出阳性率较高[2]。有研究表明，人骨髓间充质干细胞体外表达的ASPL-TFE3基因可介导促炎细胞因子(如IL-1，IL-6，IL-8)的上调，这些细胞因子通过诱导增殖、上皮间充质转化、侵袭及血管生成来促进原致癌基因微环境形成。在代谢水平上，乳酸是诱导血管生成和血管增生的首选碳源[12]。当然，t(X；17)(p11；q25)易位也不是ASPS特有的，该易位也在肾细胞癌一个独特亚群中被检测到，即xp11.2易位肾细胞癌(也称为ASPSCR1- TFE3肾细胞癌)，此病淋巴转移较为常见[13]。本文病例中患者免疫组化TFE3阳性(见图4)，未进行ASPL-TFE3检测。

2.2 治疗及预后

手术直接切除肿块为软组织肉瘤的主要治疗方法，有研究表明，非手术治疗ASPS患者平均存活时间为4个月，5年生存率约20%，而且为了提高ASPS多发性转移患者的生存率，若多发性转移瘤是可切除的，同样首选转移瘤切除术。术后放射治疗是重要辅助治疗方式，对具有高危复发因素的软组织肉瘤效果明显，其中质子重离子等放疗新技术显著提高了放疗有效性[6,14]。多项研究表明ASPS常规化疗效果不佳，目前已有多种靶向药用于ASPS的治疗，并取得一定的疗效，多靶点靶向药联合免疫治疗可改善患者预后[1,15]。有研究表明，即使没有积极的全身治疗，免疫治疗的反应也会持续很长时间，可以纳入标准治疗方法中[16]。未成年ASPS患者与成年患者治疗方法相似，欧洲一研究将22名诊断时中位数年龄为11.5岁的ASPS患者随访10年后发现，与成人相比，患儿生存率较高，这与早期根治性切除肿瘤关系密切，而化疗对肿瘤无效[17]。ASPS的预后受患者年龄、肿瘤大小、转移情况等多种因素影响，其中无转移患者中位生存期为11年，有转移患者中位生存期为3年，局部复发率约20-33%，有晚期复发可能，转移率约为66%[3,9]。

综上所述，ASPS较为罕见，缺乏特征性临床表现，MRI可作为重要的影像学诊断参考，误诊率、漏诊率极高。本病例发生于膈肌，而膈肌ASPS患者鲜有报道，该患者无胸痛、呼吸困难和/或咳嗽，呼吸音减弱等呼吸系统症状，术前难以确诊，术后通过病理确诊。ASPS需结合患者症状、体征、影像学表现尽快明确诊断，早期手术切除并辅以放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗措施，以改善预后，尽可能延长患者生存期。