项目化学习带教模式在海军基层军医介入超声任职教育中的应用

周潇忱，赵佳琦

海军基层军医任职教育是军队院校医学毕业生继续教育的重要环节，对持续培养合格的基层军医至关重要，实现了医学生向执业医师角色的顺利转化[1]。介入超声作为超声医学的重要分支，对临床诊疗疾病提供了“精准医疗”的全新理念，在军事医学中亦有广泛的应用前景[2]。由于介入超声医师须具备全面的知识储备以及熟练的专业技能[3]，使得基层军医培训内容中更加注重对学员实践能力的培养。但在培训过程中因手术风险高、专业要求精、教学要求严等因素导致学员参与度偏低、教学质量不能全面保障。因此，基于目前基层军医介入超声带教的实际困难，笔者借鉴了项目化学习的教学模式(project-based learning, PBL)，以小组合作的方式，通过多种教学资源设计、整合，展现介入超声课程进行实践带教[4]，以促进学员理论知识的掌握及临床技能的提高，从而确保了实践教学的高质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取于2019年1-12月在上海长征医院(海军军医大学第二附属医院)海军基层医师学员48名为研究对象，学员年龄26～31岁，中位数年龄为28岁，其中男性40人，女性8人，均为全日制本科学历，且均掌握超声基本知识、基本理论和基本技能，熟悉标准化切面以及对常见疾病的超声诊断和鉴别诊断，既往未参与介入超声操作。

1.2 研究方法 (1)实验分组：入科后全体学员进行介入超声理论课集中学习，由从事介入超声工作3年以上的教员讲授介入超声的概念、发展及相关基础知识，共20课时，每课时40 min。随后按照随机数字表法将48名学员分为实验组和对照组，每组各24名，每4人为一小组。实验组采用基于项目化学习的介入超声教学模式，对照组采用传统讲授教学模式，各组教学模式均用20课时，每课时40 min。(2)实验组带教：介入超声带教老师通过问题式、项目式的方式，向实验组学员引出相关概念及问题，如介入超声的定义、介入超声对相关具体疾病的干预方式等，以此导出介入超声项目。其次，将介入超声项目进行分解及重组，即介绍介入超声相关的基础信息，展示常用穿刺设备，推测穿刺设备的应用步骤；通过现场拆分穿刺设备探讨设备的组成结构；教员演示并分组指导相关具体疾病的介入超声操作；分组完成介入超声操作步骤的思维导图架构并进行展示；各小组以各自设计特点为出发点，介绍设计架构图，组间互评并讨论改进；以个体为单位根据设计方案模拟进行介入超声操作。最后，对相关概念及问题进行适度延伸，共同讨论制定介入超声学习评价量表，以达到对介入超声重要内容的深度理解。(3)对照组带教：介入超声带教老师在日常介入工作中进行常规现场讲授，如穿刺进针点的选择、穿刺相关的注意事项、超声及相关影像学检查等，相关操作完成后由带教老师进行穿刺流程的梳理及概括。其后，以小组为单位模拟指导介入超声穿刺，并以组内互助合作的形式完成操作。(4)评价方法：教学结束后通过介入超声基本技能考核、理论考核及问卷调查方式评估实验组和对照组的学习情况。技能考核以表1为评分标准，对学员进行一对一考核，考核病例随机选择中等量以上的胸腔积液、腹腔积液患者，排除穿刺抽液禁忌症，考核以30 min为限，总分100分；理论考试以传统闭卷形式，90 min为限，总分100分；最后对2组学员进行问卷调查，分别了解2组学员对该组的带教方式效果的反馈情况，包括提升思维发散能力、增强介入超声操作能力、增进团队合作能力、提高学习兴趣及信心。

表1 介入超声基本技能考核评分标准

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，2组计量资料进行t检验；计数资料以率(%)表示，2组计数资料行Fisher精确检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

学员对于介入超声理论知识、基本技能掌握情况及对教学方式的反馈结果见表2。(1)实验组在介入超声技能考核得分为81.79±3.60，明显高于对照组(65.29±3.98)，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。其中，实验组在掌握病情及穿刺目的、麻醉及穿刺过程、完成时间及答辩能力方面得分均明显高于对照组。(2)由表3可见，实验组在介入超声理论考核得分为79.17±4.67，明显高于对照组(63.21±5.12)，差异均有统计学意义(P<0.05)。(3)由表4可见，实验组思维发散能力、介入超声基本操作能力、团队合作能力、学习兴趣及信心均得到显著提升，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两种教学方法出科前介入超声基本操作考核得分(x±s)

表3 两种教学方法出科前介入超声理论考核得分(x±s)

表4 两种教学方法教学效果的调查问卷结果比较[例(%)，每组n=24]

3 讨论

3.1 海军基层军医任职培训中介入超声带教现状与存在问题 在“三位一体”的新型军事人才培养背景下，部队基层医疗机构对于基础扎实、动手能力强的介入超声专业医师的需求愈加迫切。因介入超声医师对外科及影像医学等知识储备及专业技能的多重需求，使得海军基层军医培训内容中更加注重强调对学员介入超声能力的复合型培养目标。然而在培养过程中发现多重壁垒：从主观上来讲，因一次性穿刺耗材及穿刺的风险导致学员参与介入超声的实际操作机会有限；其次，介入超声专业学员积极性及专业知识的缺乏使得教学质量不能全面保障；此外，多数介入超声带教老师因精力及时间有限难以保证介入超声的高质量带教[5]。从客观上来讲，介入超声作为一项多学科综合性新技术，包含医学、物理学、工程学、信息学等多方面文化[6]，但目前欠缺全面的标准化教学纲要；作为一项临床多学科应用发展潜力巨大的诊疗技术，由于所面对学员专业背景层次不齐(包括影像科、内科、外科等各学科医师)，无法开展规范化的学科培养模式；虽然超声显像技术作为基础医疗的一部分，已经在我国广泛开展，但介入超声无论是知识架构还是超声设备均更新较快，极易造成医疗相对落后区域的介入超声整体水平差强人意[7]。

因此，为了进一步提升海军基层军医任职培训中超声学科带教质量，针对性完善以往介入超声带教中存在的不足之处，笔者尝试将PBL模式引入介入超声教学中，丰富了教学手段。

3.2 项目化学习的教学模式特点与应用 PBL作为一种对知识逐步认知的学习方式[8]，已广泛适用于各行各业的教学工作，并建立其特有的教学模式。李鹏等[9]研究发现，通过增强学员思维发散空间、加大主动意识，从而调动学员的积极性和再创造力；张文兰等[10]研究发现，通过改变教学模式，可促使学员更快更准确地形成正确思路，极大提高了教学效果；Fezile等[11]通过环环相扣、由浅入深的教学任务，促进学员形成了紧密、完整的知识结构；此外，更多研究[12]认为PBL善于激发学生的兴趣，从而达到培养学生创新能力的目的，使其在众多教学改革模式中脱颖而出。

近来基础医学、护理学等各专业教学亦开始采用该教学方式[13-14]，但在超声或介入医学中尚鲜见报道。本研究在海军基层军医任职培训教学中，尝试引入项目化学习教学方式，改善了既往介入超声教学中的单一模式。主要做法包括带教老师通过问题式、项目式的方式，向学员引出相关概念及问题，如介入超声的定义、介入超声对相关具体疾病的干预方式等，以此导出介入超声项目并进行分解讲授及重组示范，教员分组指导学员进行某一具体疾病的介入超声操作，学员分组完成介入超声操作步骤的思维导图架构并进行展示，以各自设计特点介绍设计架构图纸，组间互评并相互讨论，再以个体为单位模拟进行介入超声操作演练。

PBL教学模式提倡前期指定介入超声教学预期目标，教员根据介入超声教学内容需要设计项目并制定项目教学效果，学员需要完成一项又一项的工作任务[15]。同期，项目之间的联系由浅入深，环环相扣，形成紧密、完整的知识结构，便于学员快速找到介入超声课程中的设计主线，对相关介入超声概念及问题进行适度延伸，共同讨论制定评价量表，以达到对重要内容的深度理解，从而极大地提高了教与学的相互性和积极性。

PBL倡议者认为：“分数体现学生能力的好坏仅是一个方面，考查的方式应是多方面的，对于学生知识获取、能力培养、个性发展更为重要。” 因此，在双向交流的项目教学过程中，需给学员留有更大的收集资料范围、个性发展空间，寓教于乐、长足发展，从而促使学习积极性和自主性得到激发和强化[16]。长此以往，形成一种较为稳定的以动机为导向性的教学方案。

3.3 项目化学习模式在介入超声教学中的阶段性成果 本研究中基于项目化学习的介入超声教学模式显示出较为满意的成果，在本次研究的考核结果中发现，与传统一对多讲授教学相比，介入超声项目化学习在增进学员建构学习的能力、促进学员间交流及合作、提高指向性学习的结果等方面皆存在明显优势。并且相较之下，实验组学员通过询问诸如现病史、既往史、个人史以及血常规、凝血功能等，对病情的掌握更深入，进而对把控介入基础操作的适应症及禁忌症更精确；通过确认介入操作相关物品的完备及可使用性、进针点选择的合理性，进而对介入基础操作的准备更全面；通过注重监测各项生命体征及相关并发症，进而对术后并发症的应对措施准备得更充分。同时通过统计问卷调查发现项目化学习组在介入超声基本技能及理论考核得分、教学效果满意度得分均高于传统教学组。

教员基于PBL项目化教学模式，在促使学员学习过程中发散空间增强的同时，也强调了教员教学内省的主动意识。其根本在于教员在授课前需要根据教学对象需求、教学既定目标、学员已有知识等个性化情况，扮演指示牌的角色，围绕项目引导学员学习的策略、夯实理论知识技能掌握的方针，将课前自主权、课堂选择权、课后主动权交还到学员手上，尽可能调动学生的积极性以及再创造的能力[17]。更为重要的是，项目化教学在传统单向教学方法的基础上，更偏向于双向信息传递，多元化信息发展，需要教员从学员角度认知新事物的过程、从社会需求考病患诊治的过程、从教学传递媒介过渡为拓扑性传播理论知识及临床技能，强调教员备课过程中应全面掌握、准确定位、多元发展的临床医学思维，从而提高教员与学员之间的高效双向交流。

同时，本研究中初步建立的基于PBL的介入超声教学模式仍存在局限性，如：学员既定的学习习惯多为接受式学习方式，由于学员尚不具备建构能力，若教员在引入问题及概念定义时操之过急，信息化框架建构效果难以保证；其次，教学资源老旧、教学层次单一等问题在多元化双向性教学实践中突显，项目化学习对师资力量提出更高的要求，除不仅需要熟练应用各种介入超声操作技术，同时更要求教员掌握丰富全面并与时俱进的教学设计理念[18]。

综上所述，PBL项目化学习教学模式属一类信息双向传递、多元化发展的教学改革，通过前期教学预期目标的制定，帮助学员积极主动进行自主学习，提高介入超声操作成功率，提升介入超声教学实践效果。基于项目化学习的教学模式可为海军基层医师任职培训的介入超声实践教学提供新思路，今后结合各类教学改革模式，有望不断促进海军基层军医超声培训教学质量的提升，对超声学科继续医学教育亦有较深入的研究前景和拓展空间。