ICU气管插管固定效果的临床研究

2021-06-25李小会刘青花豆欣蔓

卫生职业教育 2021年11期

牛芳，李小会，刘青花，豆欣蔓

（兰州大学第二医院，甘肃兰州 730030）

气管插管是人工气道的主要方式之一，广泛应用于急危重症患者抢救[1]，有效的气管插管固定是维持患者呼吸功能的有力保障[2]。非计划性拔管（Unplanned Extubation，UEX）是机械通气患者最严重的不良事件，国内外发生率分别为1%～36%[3]和4%～26%[4-5]。有研究显示[6-7]，因镇痛镇静不足出现躁动谵妄导致的导管移位占 9.7%～43.7%，使得二次插管率上升，加重患者缺氧，甚至危及患者生命，造成心脏骤停。

临床上最常见的气管插管固定方法有胶布固定、寸带固定、牙垫固定等[8]，胶布固定不牢固，且易被口水浸湿，出现过敏现象，或在移除胶布固定带时造成皮肤损伤[9-10]；寸带固定牢固，但易打结，固定时间过长会造成面部、耳廓压力性损伤[11-12]；牙垫固定操作简单，耗时少，但透气性差，材质较硬，长期留置会使患者的牙龈、口腔黏膜破损出血，且价格较高[13]，增加患者住院费用。因此，本课题组基于牢固固定、保护口唇黏膜、提高患者舒适度、经济的目的，自行设计新型气管插管固定带（见图1）。该固定带由寸带与三升袋管道两部分组成，寸带长50 cm，三升管路长25 cm。在三升袋管道中间剪一个小孔，然后将寸带从三升管路中穿过，在小孔处牵拉寸带形成环扣。

图1 新型气管插管固定带

该固定带结构简单，体积小，受力面积大，压强小，固定稳妥，因口腔内未放置牙垫，故双侧嘴角空间增大，便于口腔痰液的清除，能有效防止颌面部压疮以及口腔黏膜破溃，由于固定时间短，使用的均为一次性耗材，也减轻了临床护理工作量，目前已申请国家专利（专利号：201820905149.8），但尚缺乏试验性研究的验证。

本研究设计随机对照试验，严格评估该固定带在机械通气患者中的应用效果，为临床护理工作提供更多循证依据。

1 对象与方法

1.1 对象

随机选取2018年8月至2019年2月我院重症医学科收治的机械通气患者为研究对象，纳入、排除标准如图2。

图2 纳入、排除标准

1.2 方法

1.2.1 试验组采用新型气管插管固定带固定，操作前准备两块干净的纱布，然后将三升袋管道外的寸带调节至一长一短。具体操作步骤如下：（1）将气管插管置于患者口腔正中，将固定带从环扣处对折，置于气管插管上。（2）将固定带两端从环型小口穿过，牵拉固定带两端使小口完全闭合；第一根固定带的固定方法同上。（3）将打好双套结的两根固定带上下交叉，呈∞型。（4）将另一根固定带较长的一端绕过患者后颈部，在颈部侧方与另一端寸带打结。（5）将另外一根固定带中较长的一端绕过患者面颊部及耳廓上方，在对侧耳廓上方打结。松紧度以能置入一指为宜。最后在易形成压力性损伤的部位（两侧嘴角、耳廓）放置清洁纱布，见图3。

图3 新型气管插管固定带固定（试验组）

1.2.2 对照组采用3M胶带对气管插管进行H型固定：（1）取两块长16～18 cm，宽8 cm的3M胶带，两端分剪成两等分，中间2～4 cm处连接；（2）将上端胶布粘贴于上嘴唇；（3）使气管插管居中，另一端胶布的两端分别从两个方向顺逆时针固定导管，末端反折，保留0.3 cm，便于移除；（4）取同样规格的胶布，将下端胶布粘贴下嘴唇；（5）另一端胶布的两端分别从两个方向顺逆时针固定导管，见图4。

图4 3M胶带固定（对照组）

1.3 随机方法

本研究为平行设计的随机对照试验，由兰州大学公共卫生学院统计学专家利用Excel表格Randbetween函数产生随机序列号，对入组患者进行随机分配。

1.4 伦理审查和知情同意

兰州大学第二医院伦理委员会对该研究进行伦理审查，家属签订知情同意书。

1.5 质量控制

成立气管插管固定管理小组，对组员进行培训，并对运行状态进行记录，反馈和监督执行情况。质控小组组织全体护理人员通过QQ群课堂、情景演练、工作坊等方式进行学习，培训考核合格后方可独立工作。

1.6 测量指标

（1）黏膜压力性损伤发生率。黏膜压力性损伤是指因医疗器械使用不当造成的皮肤黏膜损伤。参照美国压疮顾问小组（NPUAP）于2016年4月发布的压力性损伤分期系统[14]对损伤进行分级。由护理人员在口腔护理后进行评价、记录。

（2）气管插管移位情况。通过查看气管插管距门齿刻度来判断有无移位。气管插管移位分为4级[15]：一级（无移位）：气管插管与门齿的距离变化为0；二级（轻度移位）：气管插管与门齿的距离变化＜0.5 cm；三级（中度移位）：气管插管与门齿的距离变化为0.5～0.8 cm；四级（重度移位）：气管插管脱出或导管下移进入右侧支气管。

（3）气管插管固定成本。气管插管固定成本=人力成本+耗材费用。人力成本=（每日固定气管插管所需时间+拆除固定带所需时间）×更换固定带次数。

1.7 资料收集

每组指定一名培训合格的护理人员于每日 6：00、14：00进行口腔护理及气管插管固定，将所有观察项目记录于Excel表中。

1.8 统计学方法

采用EpiData 3.1软件进行双人数据录入，运用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以频数、百分比或率描述，行χ2检验或秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入患者的基本特征

最终纳入85例机械通气患者，两组患者基本特征比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者基本特征比较（±s）

组别试验组对照组t值P n 4 3 4 2年龄（岁）5 8.4 2±9.8 2 5 8.1 0±9.3 9 0.1 3 2＞0.0 5男性别（n）女2 9 2 5 1 4 1 7 0.5 7 5＞0.0 5 A L B（g/L）3 0.3 1±3.2 6 3 0.3 7±2.8 9 0.0 8 9＞0.0 5 R A S S（分）-1.5 6±0.8 0-1.4 5±0.8 0 0.0 2 3＞0.0 5机械通气时间（h）1 3 7.2 6±9.0 8 1 2 9.7 6±8.0 4 0.2 1 7＞0.0 5呼吸衰竭9 8 0.3 5 5＞0.0 5基础疾病（n）肺部感染6 7 0.4 7 8＞0.0 5外伤1 7 1 8 0.3 3 2＞0.0 5脑梗6 5 0.2 6 3＞0.0 5药物中毒5 4 0.0 3 4＞0.0 5

2.2 两组固定效果比较

与对照组相比，试验组发生轻、中、重度移位的比例均较低，差异有统计学意义（Z=-2.803，P＜0.05），见表2。

表2 两组气管插管固定效果及黏膜压力性损伤发生率比较[n（%）]

2.3 两组黏膜压力性损伤发生率比较

试验组黏膜压力性损伤发生率为4.7%，与对照组比较差异有统计学意义（χ2＝5.308，P＜0.05），见表2。

2.4 两组日均气管插管护理成本比较

与对照组相比，试验组日均气管插管护理成本较低，两组比较差异有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组日均气管插管护理成本比较（±s）

n 更换次数（次）试验组对照组组别单次固定所用时间（min）5.16±0.79 6.67±1.07-7.380＜0.05 43 42 t值P值1.56±3.26 2.50±0.51-7.890＜0.05单次拆除所用时间（min）1.23±0.42 2.69±0.84-10.110＜0.05单次固定耗材费用（元）1.22±0.43 6.78±0.43-12.750＜0.05

3 讨论

3.1 新型气管插管固定带的临床优势

UEX发生率是评价ICU护理质量的敏感指标之一[16]。气管插管固定的主要目的是保持气道通畅，维持患者呼吸功能[17]。本研究结果显示：（1）采用传统3M固定法的对照组气管插管轻、中、重度移位的比例均明显高于试验组。这可能与新型气管插管固定带依靠双套结持续稳固的拉力有效固定气管插管，当患者出现躁动、翻身、牵拉或吐管等情况时，双耳可作为支撑点，使导管固定绳不易移位[18]有关。利用3M胶布固定气管插管主要依靠胶布的黏性，但皮肤分泌的油脂，口腔痰液、唾液等会使其黏性降低，造成胶布脱落、导管脱落移位。（2）采用新型气管插管固定带的试验组黏膜压力性损伤发生率低于对照组，这可能与新型气管插管固定带材质有关。新型气管插管固定带为硅胶材料，与皮肤相融性好，材质较软，韧性、弹性好。采用双耳下后方固定方法，分别在双耳下或对侧颈部打结，可避免压迫患者耳廓，降低压力性损伤发生率[19]。气管插管患者的护理人力成本主要包括每日口腔护理及更换气管插管固定绳的成本。本研究中，试验组使用新型气管插管固定带操作简便，省时省力，更换新的固定带时只需用剪刀剪断并抽取寸带即可完成，方便快捷。相关研究认为，经口气管插管口腔护理不仅可消除患者口腔异味，还可以有效预防VAP的发生[20]。气管插管口腔护理包括吸痰、冲洗、更换固定带等操作，费时、费力。本研究中的新型气管插管固定带充分体现节时省力原则，提高了护理人员口腔护理执行率。本研究中试验组预见性地在患者口角两侧放置清洁纱布，不仅可以预防嘴角压力性损伤，也可以有效吸收患者口腔分泌物，减少固定带更换次数。

3.2 新型气管插管固定带的社会意义

减少医疗耗材支出，严格控制耗占比，减轻患者经济负担已成为我国公立医院改革的重中之重[21]。本研究中的新型气管插管固定带制作材料来源于三升袋管道，为医院废弃材料，我们将其再次利用，为无成本医疗用物，两组医疗耗材成本比较差异有统计学意义（P＜0.05）。使用新型气管插管固定带可明显减少医疗耗材支出，提高医源材料再利用率。