芪柏愈疡油联合前列地尔注射液治疗下肢动脉硬化闭塞症坏疽创面的临床观察
2021-06-25高雅楠梁学威
高雅楠, 赵 钢, 贾 振, 梁学威, 周 念
下肢动脉硬化闭塞症属脱疽,是指四肢末端因缺血缺氧而坏死脱落的一种慢性周围血管疾病,又称为脱骨疽。临床常见于下肢,初起有肢端怕冷、发凉、麻木症状,继而出现皮肤苍白,间歇性跛行,患肢静息痛。若迁延日久,失治误治导致患肢缺血持续加重,远端组织缺血坏死发为坏疽,患趾(指)坏死变黑,甚至趾(指)节脱落[1]。坏疽创面难愈,截肢率及病死率较高。为提高患者生存质量,减轻社会及个人的经济压力,李令根教授自2014年研制芪柏愈疡油并联合前列地尔注射液,用于治疗脱疽创面。7年间,经赵钢教授及贾振教授临床应用,证实芪柏愈疡油联合前列地尔注射液治疗下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽疗效显著,无刺激性,无明显不良反应,现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年3月—2019年12月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院周围血管病科,中医诊断为脱疽,西医诊断为下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽Ⅲ期1-2级患者40名。治疗组20例,男16例,女4例;Ⅲ期1级13名,Ⅲ期2级7名。对照组20例,男15例,女5例;Ⅲ期1级15名,Ⅲ期2级5名,经非参数检验,P>0.05,无显著差异,具有可比性。见表1。
表1 两组患者年龄病程比较
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 采用中华人民共和国卫生部2015年实施的《下肢动脉硬化闭塞症的诊断标准》。1) 年龄≥40岁;2) 有“三高”病史超过10年,吸烟饮酒史超过10年;3)符合ASO临床症状;4)踝肱指数≤0.9;5)符合ASO影像检查。符合上述诊断标准四条及以上可以做出下肢动脉硬化闭塞症的临床诊断。
1.2.2 中医诊断标准 根据中华医药学会周围血管分会2015年发布的《周围血管科常见疾病症候诊治指南(2015)》会议修订的肢体动脉硬化闭塞症诊疗标准。1)患趾(指)腐溃,疼痛难忍,夜间痛甚,腐溃可延至小腿或小腿以上,范围渐大、渐深;2)患肢皮肤干燥、脱屑、光薄或皲裂,趾(指)甲增厚、变形、生长缓慢,汗毛稀少或脱落,趾(指)腹弹性下降、萎缩;3)大、中动脉搏动减弱或触不清。
1.2.3 分级与分期 采用Ⅲ期三级分类法,根据2004年4月,中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会修订的《糖尿病肢体动脉血管闭塞症临床诊断与疗效标准》。Ⅰ期(局部缺血期):有慢性肢体缺血表现,以间歇性跛行为主,有患肢发凉、麻木、胀痛、抗寒能力减退。Ⅱ期(营养障碍期):肢体缺血表现加重,同时伴有皮肤粗糙、汗毛脱落,趾(指)甲肥厚,趾(指)脂肪垫萎缩,肌肉萎缩,间歇性跛行,有静息痛。Ⅲ期(坏死期):除具有慢性肢体缺血表现,间歇性跛行、静息疼痛之外,发生肢体溃疡或坏疽。
根据坏死范围又分为3级:1级:坏死(坏疽)局限于足趾或手指。2级:坏死(坏疽)扩延至足背或足底,超过跖趾关节(手部超过指掌关节)。3级:坏死(坏疽)扩延至踝关节或小腿(手部至腕关节者)。符合上述分期分级的第Ⅲ期可以做出下肢动脉硬化闭塞症坏疽的临床诊断。
1.3 纳入标准 1)中医诊断符合脱疽诊断标准;2) 西医诊断符合下肢动脉硬化闭塞症诊断标准;3) 分期属于Ⅲ期1级-2级;4) 踝肱指数≥0.5 ;5)患者知情同意并签署知情同意书。
1.4 排除标准 1)不符合纳入标准;2)肢体严重缺血,需行血管腔内治疗者;3)肢体坏死或感染严重,需截肢者;4)合并严重内科基础疾病,需要稳定生命体征者;5)妊娠或哺乳期妇女;6)过敏体质者或对本次治疗用药过敏者。
1.5 治疗
1.5.1 治疗方法 基础治疗:静点扩张血管药物凯时(前列地尔注射液,北京泰德制药股份有限公司,国药准字:H10980023,)l0 μg,1次/天。若创面感染较重或出现全身炎症反应,根据创面细菌培养及药敏试验合理选用抗生素,时间一般不超过2周。
治疗组治疗:外科常规消毒,碘伏棉球消毒创面及四周。根据创面的情况,适当选择“蚕食”、“鲸吞”清创法,暴露新鲜肉芽组织,并用生理盐水冲洗脓性分泌物。治疗组创面覆盖芪柏愈疡油纱条2层,至创周1~2cm,6层无菌纱布及弹力绷带包扎,1次/天。连续观察28 d。
对照组治疗:创面覆盖复方紫草油纱条2层,至创周1~2 cm,6层无菌纱布及弹力绷带包扎,1次/天。连续观察28 d。
1.5.2 观察药物 芪柏愈疡油:主要成分为黄芪40 g,黄柏40 g,大黄20 g,白芷20 g,赤芍40 g,血竭20 g。前五味药放入麻油1000 mL中浸泡3 d,文火(110℃~130℃)熬煮药物并搅拌至表面焦枯,放置药物至室温后加入血竭,静置24 h过滤去渣,严格灭菌后装瓶而成。芪柏愈疡油浸透纱布,以挤压不滴为度,高温消毒后备用。复方紫草油纱条:健民集团叶开泰国药(随州)有限公司,30毫升/瓶,国字准药:Z20044385。主要成分紫草、冰片、忍冬藤、白芷。浸透纱布,以挤压不滴为度,高温消毒后备用。
1.6 观察指标
1.6.1 创面观察指标 (1) 溃疡面积:用相机记录,面积使用ImageJ图像软件分析计算。(2)创面缩小率:(初始创面面积-治疗后创面面积)/初始创面面积×100%。(3)创面量化评分:评分标准根据《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》制定评分表如下,见表2。
表2 创面量化评分表
1.6.2 踝肱指数 采用超声多普勒血流分析仪(北京威尼汇力医疗器械有限公司,型号:VistaAVS)患者静卧10 min待血压平稳,测量踝部胫后(前)动脉及肱动脉的收缩压数值,计算二者比值。
1.7 统计方法 应用SPSS 23.0软件进行数据资料的统计学处理,计量资料用()表示,符合正态分布组间比较采用独立t检验,组内比较采用配对t检验;不符合正态分布用非参数检验;等级资料比较采用秩和检验;计数资料比较使用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结论
2.1 创面疗效评定标准 参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医外科病证诊断疗效标准》1)痊愈:治愈,无副作用及并发症;2)显效:破溃部位减少≥75%,肉芽组织新鲜,创面无渗出,患者无自发疼痛;3)有效:破溃部位减少25-75%,肉芽组织较多,略有疼痛,渗出减少;4)无效:破溃部位基本无改善或≤20%。
2.2 结果对比比较1)组间比较:治疗前,治疗组与对照组各项无显著差异,P>0.05,具有可比性。治疗后,两组踝肱指数、疼痛评分无明显差异(P>0.05),其余观察指标具有显著差异(P<0.05)。两组临床疗效使用Ridit分析,P=0.045<0.05,具有显著差异。2)组内比较:治疗组治疗前后比较,P<0.05,各项有显著差异。对照组治疗前后,渗液评分减少无显著差异(P>0.05),其他观察指标具有显著差异,P<0.05。见表3-表6。
表3 两组患者创面量化评分比较
表4 两组患者治疗前后创面面积比较
表5 两组治疗前后踝肱指数比较
表6 两组患者临床疗效比较
3 讨论
现代医学研究表明,下肢动脉硬化闭塞症坏疽的发病与吸烟、寒冷、慢性损伤、感染以及自身免疫功能紊乱相关,发病机制大致可以包括:血管内皮损伤、脂肪堆积、血小板改变、血管壁病理改变、炎性因子、自身免疫、组织增生、细菌感染等[2]。2016年《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》指出本病基础治疗应用降脂、降压、抗凝、溶栓、扩血管及改善微循环药物。我科常使用凯时(前列地尔注射液),能扩张血管和抗动脉粥样硬化(保护血管内皮、抗内膜增生、抗血小板),可提高患肢踝肱指数,改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状[3]。局部创面治疗应用负压吸引以充分引流创面,促进新生肉芽组织生长,减少创面水肿;胫骨横向骨搬移能够激活体内免疫细胞活跃生长、分泌生长因子,改善组织缺血;臭氧杀菌消毒,改善局部新陈代谢,促进微循环[3]。
祖国医学,隋朝·巢元方认为本病“疽者,五脏不调所生也”,脱疽因情志失调,五脏制化失约,外感侵袭发病[4]。明代·陈实功认为病因病机为阳热内亢,热邪蕴结;另为寒湿凝滞,血脉痹塞,可选择针刺、艾灸、灯照、中药熏蒸、掺药等治疗方法[5]。赵炳南教授认为络脉瘀阻是下肢动脉硬化闭塞症的治疗难点,治疗过程中重视“审证求因”,找出瘀的致病之邪。临床治疗中重视引经药和理气药的应用,强调血肉有情之品类中药功效独到[6]。而李令根教授认为脱疽多发于中老年人,其体质特征为正气虚衰,脏腑功能减退,气血运行无力。气不行则瘀血痰浊内生,痰滞则血瘀,血瘀则痰滞,二者互为因果。瘀血与痰浊互结,阻塞脉道,肢体失于濡养而发本病。在疾病发展过程中,临床症状虽仅有痰或瘀一方面表现,但二者同源且互相转化,治疗应见痰而防瘀,见瘀而防痰。同时应注意使用益气行气之品,气顺则痰消瘀解。故李令根教授以益气活血、燥湿通络为主治疗原则。芪柏愈疡油方由黄芪、黄柏、大黄、白芷、赤芍、血竭、麻油组成。黄芪具有补气升阳、利水排脓、托疮生肌的功效,为君药。黄柏性苦寒,功善清热燥湿,为臣药。大黄具有凉血解毒、逐瘀通经的功效。白芷善燥湿消肿、排脓生肌。赤芍善走血分,可活血祛瘀。大黄、白芷、赤芍相须为用,增强燥湿消肿、祛瘀通络功用,为佐药。血竭专入血分,活血散瘀、止痛生肌,且研究表明血竭配伍黄芪使用,可强黄芪补气之功效,为使药。麻油可以在创面形成一层油膏状保护膜,既隔绝了外界空气的刺激,也减少了创面水分的丢失,是制备中药多种剂型的常用基质。诸药合用,益气行血、祛邪通络,加速创面愈合。
现代药理证实,黄芪多糖外敷能降低创面渗出液中IL-1浓度,改善细胞周围生长环境,促进成纤维细胞增殖[7]。大黄中主要抑菌成分——蒽醌类衍生物中的结构为1,9-二羟基蒽醌者,能够抑制细菌的细胞核酸合成作用、蛋白质合成作用、糖代谢作用,从而阻断细菌细胞的增殖作用,特别是对于葡萄糖球菌、淋病双球菌的抑制作用最敏感[8]。白芷可以降低血中CGRP、NO及ET水平,恢复血管活性物质的平衡,调节血管活性物质水平和功能,对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、革兰阳性菌以及人型结核杆菌等细菌均有抑制作用。白芷总挥发油在外周能显著降低血中单胺类神经递质的含量,在中枢能显著升高5-羟色胺含量,降低去甲肾上腺素从而产生镇痛作用[9]。赤芍不但具有抗炎作用,赤芍总苷还可以通过降低血小板、红细胞聚集,增强红细胞变形能力,延长凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间,来降低血液粘稠度;赤芍的乙醇提取物可以抑制L型钙离子通道扩张血管,增加局部血供[10]。黄柏可抑制绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌以及真菌[11]。血竭显著抑制花生四烯酸、腺苷二磷酸及血小板活化因子诱导的血小板聚集,抑制环氧化酶和TXA2合成酶的合成以及促进PGI2合成酶的合成,以活血化瘀,降低血液黏稠度[12]。药物彼此配合,改善局部血液供应,抑菌抗凝、活血镇痛,以助创面愈合。
综上所述,芪柏愈疡油组方重点在于益气行血,现代药理表明药物组成可改善微循环以助创面愈合。凯时能改善供血,联合应用治疗下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽Ⅲ期1-2级创面疗效明显,可降低疼痛、肉芽组织及渗液评分,减小创面面积,无明显不良反应,具有实用价值。