鸡尾酒疗法联合多模式镇痛护理在全膝关节置换患者中的护理效果分析

李 娜 甘玉云 刘 星 林媛媛 周树敏 张冉冉

人工全膝关节置换术(TKA)可有效根除各种晚期膝骨关节病。但术后2～3d是TKA术中创伤及炎症带来中重度疼痛的峰值期，约60%的患者在术后会经受重度疼痛的刺激，不仅严重影响患者的生活质量与身心健康，对术后早期功能锻炼也是巨大阻碍，不利于手术和护理效果[1]。随着快速康复理念的普及，鸡尾酒疗法和多模式镇痛护理获得广泛应用[2]。鸡尾酒疗法是对关节切口周围区域注射多种药物的混合制剂进行浸润式麻醉，以达到术后持续预防性镇痛的目的；而多模式镇痛护理可从身心等不同维度为患者提供针对性护理，以缓解患者疼痛感和焦虑情绪。本研究通过为120例TKA患者提供不同镇痛护理方法，分析鸡尾酒疗法联合多模式镇痛护理在TKA患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月-2020年8月我院收治的120例TKA患者作为研究对象。纳入标准：(1)以X射线为依据，符合膝关节骨关节炎诊断标准[3]；(2)初次单侧全膝关节置换者；(3)年龄≤80周岁；(4)对本次研究均完全知情并同意。排除标准：(1)合并肝肾功能不全及其他重要脏器严重疾病，合并心脑血管疾病及凝血功能障碍；(2)存在周围神经损伤等影响功能锻炼；(3)止痛药物依赖；(4)治疗药物过敏。按照随机数字表法分为对照组和研究组，各60例。对照组男性24例，女性36例；年龄54～76岁，平均(64.36±4.23岁)；BMI 20.63～27.49kg/m2，平均(24.85±2.45)kg/m2。研究组男性26例，女性34例；年龄53～77岁，平均(65.13±4.87)岁；BMI 20.47～27.82 kg/m2，平均(25.19±2.39)kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组TKA手术均由同一组医生完成操作，麻醉方式均采用全身麻醉。对照组行股神经阻滞术联合常规护理,研究组行鸡尾酒疗法联合多模式镇痛护理。

1.2.1鸡尾酒疗法 配方：罗哌卡因150mg+肾上腺素0.25mg+吗啡10mg，加入生理盐水至60ml。注射方法：术后注射。注射部位：股四头肌、股二头肌、半膜肌、腓肠肌、关节囊、鹅足肌腱等。

1.2.2多模式镇痛护理

1.2.2.1术前宣教：与患者进行深入交谈，了解患者对疼痛的认知程度后进行疼痛管理认知评估，以评估结果为依据进行针对性术前宣教。宣教方式主要有宣传手册、专项讲座、视频等；宣传内容包括疾病知识、疼痛知识、缓解疼痛方法等。

1.2.2.2疼痛分级及疼痛护理：采用疼痛视觉模拟评分表(VAS)评价患者术后疼痛评分，并以评分为依据进行针对性护理。(1)对VAS≤2分的患者予以心理干预。即与患者建立良好沟通渠道，引导并鼓励患者讲述自身感受，了解患者心理状态，若出现焦虑、抑郁等负面情绪予以及时疏导，对正确的理念和行为予以支持和鼓励，憧憬预后，帮助患者建立自信心。每3h进行一次VAS评估，根据VAS评分调整护理方案。(2)对VAS≥3分的患者在心理干预的基础上增加思维转移护理。即播放患者喜欢的音乐或视频内容，了解患者职业、爱好等信息，与患者交流其感兴趣的话题，指导家属与患者积极沟通，尽量分散患者疼痛注意力，以获得缓解疼痛的效果。每2h进行一次VAS评估，根据VAS评分调整护理方案。(3)对VAS≥4分且经心理护理和思维转移后疼痛感未明显缓解的患者进行药物干预。视疼痛情况给予患者自行按压镇痛泵或口服双氯芬酸等非甾体类镇痛药物，每1h为患者进行一次VAS评估，根据VAS评分调整护理方案。

1.2.2.3饮食护理：结合患者口味，以蒸、煮、炖和清炒为主要烹饪方式，提供高蛋白、高纤维素的营养套餐，避免辛辣、油腻等刺激性食物，为每位患者提供足够的身体所需营养，为病情恢复打下基础。

1.2.2.4制定早期功能锻炼方案：方案以循序渐进为指导思路，结合患者耐受力和恢复情况进行细微调整。即麻醉清醒后鼓励患者主动行踝泵练习，5min/次，4～6次/d。术后1d鼓励并指导患者行股四头肌等长收缩锻炼，>200次/d；患肢重力锻炼，患者坐于床前，双膝自然下垂后由护理人员辅助伸直，10min/次，4～6次/d。术后3d鼓励患者主动行抬腿练习，患者取仰卧位，伸直膝关节后直腿抬起，保持足跟与床面15cm，维持5s后放下，10次/组，3～5组/d。视患者耐受程度，可借助助行器在保护下进行短距离行走。术后7d行坐位抗重力练习，20次/组，4～6组/d，可行完全负重行走锻炼。术后15d继续加强抗重力锻炼，并行静蹲练习，2min/次，间隔5s/次，10次/组，3～5组/d；视患者耐受力进行固定式自行车练习，5～15min/次，2～3次/d。

1.3 观察指标

(1)采用视觉模拟评分法(VAS)[4]评估患者术后6h、12h、24h、48h、72h静息状态下疼痛评分；评估患者术后12h、24h、48h、72h活动状态下疼痛评分。分值范围0～10分，分值越高表明疼痛越严重。(2)测量并记录两组术后1d、3d、7d和15d的关节活动度。(3)比较两组术后不良反应发生率。(4)运用改良型SF-36健康量表[5]对患者术后30d的生活质量进行评价，内容包括精神健康、生理功能和社会功能3个维度，共15个条目。每个维度为0～10分，分值越高表明生活质量越高。(5)运用自制患者满意度评价表对护理满意度进行评价，内容包括亲切度、专业知识、护理技能和护理结果4个维度，共20个条目。分为非常满意、较满意、一般满意和不满意4个等级，非常满意和较满意纳入满意率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术后各时段静息状态和活动状态下VAS疼痛评分的比较，表1

表1 两组术后各时段静息状态和活动状态下VAS疼痛评分的比较 (分，

2.2 两组术后各时段关节活动度的比较，表2

表2 两组术后各时段的关节活动度的比较

2.3 两组不良反应发生率的比较

研究组不良反应发生率为13.33%(恶心2例、呕吐1列、尿潴留3例、皮肤红热2例),对照组不良反应发生率为11.67%(伤口并发症1例、恶心1例、呕吐1例、尿潴留2例、皮肤红热2例)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.131，P=0.154)。

2.4 两组生活质量评分的比较，表3

表3 两组生活质量评分的比较 (分，

2.5 两组护理满意度的比较

研究组护理满意度为95.00%(满意40例、较满意17例、一般满意2例、不满意1例),对照组护理满意度为76.67%(满意22例、较满意24例、一般满意8例、不满意6例)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.053，P=0.015)。

3 讨论

TKA是近代发展起来的一种治疗膝关节末期疾病的新技术。该手术成功实施后将极大地提高患者的社会职能，改善患者生活质量[6]。TKA同时也是疼痛感最剧烈的关节外科手术之一，该疼痛原因与炎症反应和手术创伤有关，具有伤害感受性疼痛的本质。研究显示[7]，剧烈疼痛是TKA术后早期最主要临床症状，对术后镇痛不满意的患者高达20%。术后剧烈疼痛从心理和生理都增加了患膝早期功能锻炼的难度，使患者对术后功能锻炼产生畏惧感，影响其生活质量的同时也影响手术效果。TKA术后疼痛是临床护理过程中难以回避的问题，如何有效镇痛，缓解患者因术后疼痛而引起的情绪紧张和行为受限，为患者术后积极主动进行早期康复锻炼创造有利条件，是骨科医护人员所关注的重点。

鸡尾酒疗法最早由Bianconi等[8]学者提出并应用于TKA中。通过注射药物持续作用于手术创口周围区域，实现了浸润式麻醉，还弥补了股神经阻滞术对膝关节后方的麻醉空白，对下肢运动功能也不产生影响，从而获得术后短期良好的镇痛效果，对患者术后早期功能锻炼具有明显作用。本研究采用的鸡尾酒配方为罗哌卡因150mg+肾上腺素0.25mg+吗啡10mg。罗哌卡因是一种长效局部麻醉药物，通过阻滞感觉神经，保留运动神经而获得良好的镇痛效果，并且其具有血管收缩特性，可持久镇痛。肾上腺素具有收缩血管的作用，可减缓药物吸收，从而得到延长作用效果的目的。吗啡具有极强的镇痛效果，广泛应用于手术、烧伤及创伤的重度镇痛治疗中，但吗啡具有极强的依耐性，因此在应用过程中谨慎选择用量及次数和间隔时间。以上三种药物联合应用不仅可获得较好的持续镇痛效果，还具有较高的安全性。

多模式镇痛护理是一种以人文关怀为基础，结合患者实际病情而演变的一种具有针对性的延伸护理模式[9]。通过术前对患者的疼痛管理认知评估后进行针对性知识宣教，可纠正患者对疼痛的错误认知；通过术后采用疼痛视觉模拟评分表(VAS)对患者疼痛程度进行评分，并以此为依据给予针对性护理(即以VAS达到4分为分界线，<4分给予非药物镇痛，如心理护理、思维转移等；≥4分在非药物护理镇痛的基础上给予药物及镇痛泵镇痛，并缩短VAS评估间隔时间，根据评估内容及时调整镇痛方案)，患者可获得快速有效的疼痛缓解；人性化的饮食护理不但给予了患者心理的愉悦感，还保证了食物的健康性和所需营养的摄取；早期功能锻炼方案的制定以循序渐进为主要思路，在执行过程中结合患者耐受力和实际恢复情况进行，对患者关节活动能力和重力承受能力的恢复具有至关重要的作用。

本研究结果显示，研究组术后12h、24h、48h静息和活动状态下VAS评分均低于对照组(P<0.05)，表明鸡尾酒疗法联合多模式镇痛护理具有较好的术后镇痛效果；研究组术后1d、3d、7d的关节活动度明显高于对照组(P<0.05)，表明鸡尾酒疗法联合多模式镇痛护理在缓解患者疼痛后可进行更好的早期功能锻炼。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),均在患者耐受范围内，表明该护理模式具有较高安全性。同时，研究组生活质量评分和护理满意度均明显高于对照组(P<0.05)，表明患者在术后恢复期中的镇痛效果和护理接受度相较于对照组更为理想。与王倩[10]、李新天等[11]、孔维维等[12]相关文献报道具有较高相似度，证实了鸡尾酒疗法联合多模式镇痛护理在全膝关节置换中的应用价值。

综上所述，鸡尾酒疗法联合多模式镇痛护理应用于全膝关节置换术的护理中，可明显缓解患者的术后疼痛，提高膝关节活动度，对早期功能锻炼具有较大帮助，同时对提升患者生活质量和护理满意度具有积极作用。