关节镜联合富血小板血浆对中小型肩袖损伤的疗效分析

张超然，余志平，丛海波

(1.潍坊医学院，山东 潍坊 261000；2. 威海市中心医院骨科,山东 威海 264400)

0 引言

肩袖损伤为中老年常见病，给患者带来不同程度的生活障碍。中小型肩袖损伤根据DeOrio和Cofield分型定义为小撕裂（＜1cm）、中等撕裂（1-3cm），根据Gerber分型，小型撕裂只涉及1条肌腱断裂[1]。综合上述两种分型定义，定义撕裂＜3cm且只涉及1条肌腱断裂的肩袖损伤为中小型肩袖损伤。中小型肩袖损伤的治疗分为保守治疗及手术治疗，手术治疗为保守治疗无效时选择。有研究表明手术治疗较保守治疗在减轻疼痛及改善肩关节活动范围中都有更明显的疗效[2]。手术治疗方式常见为关节镜下肩袖修补术，因其为微创手术，对患者损伤小，临床上应用较多。富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是通过离心自体血液得到的富含血小板的少量血浆[3]，许多相关研究指出PRP可促进腱细胞和肌腱干细胞的增殖和分化，PRP在动物实验中可以促进腱细胞增殖[4]。同时PRP促进局部毛细血管形成，改善局部微循环，也有利于肩袖的恢复[5]。本论文主要讨论PRP在中小型肩袖损伤修复中的作用。

1 资料与研究方法

1.1 纳入标准及排除标准

纳入标准：（1）术前诊断为中小型肩袖损伤,即撕裂＜3cm，且仅涉及1条肌腱。（2）资料完整，包括手术前后临床评估。（3）保守治疗效果差，或选择接受关节镜下肩袖损伤修复及PRP注射手术治疗。（4）术后随访时间1年。（5）患者知情同意。

排除标准：（1）非单纯肩袖损伤，如合并Bankart损伤。（2）依从性差，不能完成术后康复锻炼。（3）拒绝手术，不能耐受手术等，患者选择保守治疗。

1.2 病历资料

2018年1月至2020年1月，根据纳入与排除标准，共有40例纳入分析，随机选取其中34例。男性20例，女性14例，年龄45-68岁，平均54岁。其中11例有外伤病史，且症状持续时间多集中在0-3个月，余例症状持续时间为3-6个月。随机将病例平均分为两组，一组行肩袖损伤修补术，为对照组，另一组行肩袖损伤修复术和PRP注射术，为研究组。

术前对患者进行评估，根据CT及MRI，判断为中小型肩袖损伤，其中损伤冈上肌17例，损伤冈下肌10例，损伤肩胛下肌7例，测定并记录患者肩关节活动范围，VAS评分、肩关节功能评分（改良UCLA评分）。

1.3 对照组手术及康复操作过程

（1）手术选择全身麻醉，患者体位为沙滩椅位。（2）建立后侧入路，定位肩峰的后外侧角处。（3）放入关节镜至损伤处，反复调整镜头，再次确定肩袖损伤情况，了解肩袖撕裂形态，对损伤范围及损伤涉及的肌腱进一步评估。（4）松解粘连，刨削处理骨面。（5）根据损伤情况，植入带线锚钉1-2枚，行褥式缝合，复位肩袖断端。使用双排锚钉，进一步加强缝合固定。（6）术后处理：术后1天，常规抗感染、消肿、止痛治疗，术后3天开始行康复训练，患肢借助肩关节外固定装置（外展20°，外旋30°）固定4-6周。术后4周行适量被动活动，术后8周行主动锻炼，门诊随访12个月。

1.4 研究组手术过程

（1）手术及术后康复随访过程与对照组相同。（2）PRP的制备及使用[6]，使用威高公司富血小板血浆离心机将获得的静脉血与柠檬酸钠混合物离心，结束静置后，去红细胞层及贫血小板层，获得PRP。（3）类比对照组操作中第5步操作后，对研究组肩袖损伤修补处注射PRP 5mL。

1.5 疗效评价标准

（1）肩关节活动范围（2）VAS疼痛评分（3）肩关节评分于术后1个月、6个月、12个月对患者进行随访，术前及术后12个月随访测定相关评分。

1.6 统计学方法

应用SPSS 18对上述结果进行分析，肩关节活动范围、VAS疼痛评分、肩关节功能评分用±s表示，经秩和检验，以α=0.05为检验水准，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果及分析

2.1 肩关节活动范围

术前可见两组肩关节活动范围P＞0.05，组间无明显差异，术后可见注射PRP组活动范围较未注射组活动范围增大，且P＜0.05有统计学意义。证明PRP注射组术后肩关节活动范围恢复较好，PRP注射对中小型肩袖损伤关节镜下治疗后活动范围恢复有积极作用。见表1。

表1 肩关节活动范围

2.2 VAS疼痛评分

术前两组疼痛评分P＞0.05无明显差异，术后12个月两组疼痛评分，研究组较对照组评分低，且有差异（P＜0.05），证明PRP对肩袖关节镜治疗术后疼痛有积极作用。见表2。

表2 VAS疼痛评分

2.3 肩关节评分

术前两组肩关节评分无明显差异，术后研究组较对照组差异明显（P＜0.05）,且研究组肩关节评分较好，证明PRP对肩关节功能恢复作用良好。见表3。

表3 改良肩关节UCLA评分

综上，对中小型肩袖损伤，肩关节镜修复联合PRP效果优于单纯肩关节镜治疗。

3 讨论

中小型肩袖损伤的初期症状较轻，容易被患者忽视，部分肩袖损伤会随活动逐步加重，一些研究发现,患者疼痛及活动受限随着病程增长而逐渐加重，肩袖撕裂范围扩大[7]，因此早期的干预及手术治疗有积极的作用，不仅可以恢复肩关节功能，也可以减轻患者痛苦。肌腱修复是一个动态过程，包括炎症反应、细胞增殖与分化及组织重塑3个阶段[8]。PRP中许多细胞因子参与这些阶段的信号通路[9]。应用肩关节镜联合PRP，可以在较小的损伤下，对肩袖进行修复，同时更准确了解肩袖损伤的情况，对撕裂处进行位置精准的PRP注射。包含生物力学及生理学的两方面的治疗方式，提高了中小型肩袖损伤的治疗效果，对肩关节的活动范围、肩关节功能的恢复及减轻疼痛都有良好的作用。

本次研究过程涉及较多外伤性损伤及短期损伤（0-3个月），肩袖损伤多发于老年，且往往病程较长，故PRP对长期陈旧肩袖损伤的疗效的研究需进一步展开。肩袖损伤的分类较为多样，不同分类方法之间存在较多差异，考虑临床应用的普遍性，本次研究选用DeOrio分型、Cofield 分型及Gerber分型讨论选择了（1）撕裂＜3cm；（2）仅涉及1条肌腱两条标准，但未涉及撕裂深度及断裂形态，可能对结果有一定影响。