超声引导腹横肌平面联合髂腹下-髂腹沟神经阻滞于幼儿行睾丸鞘膜积液手术的临床应用

卢祥杭，杨世娟，叶灼明，郑贵永，蒙建栋

(东莞市大朗医院 麻醉科，广东 东莞 523770)

0 引言

睾丸鞘膜积液是幼儿常见的先天性疾病，鞘状突高位结扎手术是治疗幼儿睾丸鞘膜积液常见的手术方式。目前多数是在骶管麻醉或全身麻醉下完成,单纯全身麻醉用药比较多，患儿苏醒时间长，全麻术后疼痛出现早，且并发症多；而骶管麻醉由于幼儿硬膜外腔脂肪疏松，含水量大，使局麻醉药能很好扩散，易使麻醉阻滞平面不好控制及局麻药中毒，增加患儿麻醉风险。随着超声可视化技术在临床麻醉中的广泛应用,现髂腹下-髂腹沟神经阻滞已广泛用于幼儿腹股沟区域的手术麻醉与镇痛中[1-3]，考虑到腹股沟手术范围多数和腹腔相通有牵拉反应，而且单纯阻滞髂腹下-髂腹沟神经阻滞区域局限，难以抑制牵拉疼痛。所以本实验通过观察超声引导下行腹横肌平面联合髂腹下-髂腹沟神经阻滞应用于幼儿单侧睾丸鞘膜积液行腹股沟切口鞘状突高位结扎手术的临床麻醉效果,并与髂腹下-髂腹沟神经阻滞麻醉相比较，为临床麻醉方式选择提供参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2019年12月行单侧睾丸鞘膜积液手术的患儿40例，平均年龄(5±2)岁，ASAⅠ～Ⅱ级,术式采取腹沟切口，排除有局麻药过敏、凝血功能异常及穿刺部位皮肤感染的患儿，都与患儿家长签署麻醉知情同意，本研究经伦理委员会批准。两组手术患儿的年龄、手术时间、体重、ASA分级和出血量的比较，差异无统计学意义。随机分为，A组；静脉基础+ 腹横肌平面+髂腹下-髂腹沟神经阻滞麻醉；B组；静脉基础+髂腹下-髂腹沟神经麻醉,每组25例。

1.2 方法

术前患儿常规禁食6h、禁清饮2h，入室前开放外周静脉通路，入室后监测 BP、ECG和SpO2，所有患儿给予静滴负荷量右美托咪定0.5μg/kg行静脉镇静麻醉，在镇静麻醉基础上行神经阻滞麻醉，在穿刺前静脉给予舒芬太尼0.25μg/kg辅助镇痛。A组行腹横肌平面+髂腹下-髂腹沟神经阻滞麻醉；B组行髂腹下-髂腹沟神经阻滞麻醉。

肋缘下入路[4]腹横肌平面阻滞：患儿取仰卧位，进行皮肤消毒，选择高频线阵探头，将探头横向放置在（肋缘与髂嵴之间的腋前线上的）腹壁上，轻轻地向肋缘下滑动探头，辨认出3层肌肉（由外到内为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌），找到腹横平面间隙[5]，采用短轴平面内技术从内向外进针，穿皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌，针尖到达腹内斜肌与腹横肌之间的组织鞘内，回抽无血无气后，给予0.25%罗哌卡因6～10mL，不超过0.25mL/kg[6]，可以看到药物扩散。

髂腹下-髂腹股神经阻滞：患儿取仰卧位，进行皮肤消毒，选择高频线阵探头，将探头放置在髂前上棘内侧、脐与髂前上棘之间的连线方向上，可以辨认出3个肌层（由外到内为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌），目标神经显影为腹内斜肌与腹横肌之间的低回声椭圆形结构[5]，采用短轴平面内技术从内向外进针，到达目标神经后，回抽无血无气后给予0.25%罗哌卡因2～6mL，不超过0.25mL/kg[6],可见神经被局麻药液包绕[7]。

穿刺成功并注药后15 min 两组测试手术区域皮肤的针刺痛觉，针刺痛觉体动评分（以22G针头测试）；0分，感觉尖锐；1分，感觉减退或模糊；2分，无感觉），评分达2分后手术开始，若注药完成后30min未起效即为麻醉失败（改为喉罩全身麻醉），麻醉后密切监护患者生命体征，若患者血压低于基础值70%，即给予去氧肾上腺素纠正低血压，术中以右美托咪定0.5μg/kg/h持续泵注镇静,如术中患儿出现呻吟、体动,静脉给予丙泊酚2.0mg/kg/次辅助镇静,如无改善者,则改为全身麻醉,术毕所有患儿都送麻醉后监测治疗室（PACU）复苏，待患儿完全清醒后送回病房继续监测。术后4、6、8h随访患儿疼痛Bieri改良面部表情评分＞4时,静脉给予剂量舒芬太尼0.25ug/kg/次辅助镇痛。

1.3 观察指标

记录两组麻醉前（T0）、切皮时（T1）、鞘状突高位结扎时（T2）、术毕时（T3）各时点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）的变化；记录术后4、6、8h时静息/运动的采用疼痛（Bieri改良面部表情法）评分（Bieri改良面部表情法）；记录两组术中的丙泊酚追加次数、术毕清醒时间；记录神经穿刺损伤及24h内恶心、呕吐、尿储留等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，所有的计量资料均以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿在4个时点时的HR、MAP的比较

两组患儿在4个时点时的HR、MAP的比较， T0、T1及T3时点HR A组和B组间比较无明显的差异（P＞0.05）, T2相同时点的HR值A组明显低于B组（P＜0.05）；T0、T1及T3时点MAP A组和B组间比较无明显的差异（P＞0.05），T2时点MAP值A组低于B组（P＜0.05）见表1、表2。

表1 两组患者HR的比较(n=25,次/min,±s)

表1 两组患者HR的比较(n=25,次/min,±s)

注: * 与B组比较，P＜0.05

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表2 两组患者 MAP的比较 (n=25,mmHg,±s)

表2 两组患者 MAP的比较 (n=25,mmHg,±s)

注: * 与B组比较，P＜0.05

2.2 两组患儿术后4、6、8h时静息/运动的疼痛Bieri改良面部表情法VAS评分比较

两组患儿随访术后4、6、8h各点静息/运动的疼痛Bieri改良面部表情法VAS评分比较：与B组比较，4、6、8h A组VAS评分均低，差异有统计学意义，结果表明A组镇痛效果好（P＜0.05），B组术后有9例患儿追加了芬太尼止痛。见表2。

表2 两组患儿术后4、8、12h时静息/运动的疼痛Bieri改良面部表情法VAS评分的比较（n=25，±s）

表2 两组患儿术后4、8、12h时静息/运动的疼痛Bieri改良面部表情法VAS评分的比较（n=25，±s）

注: * 与B组比较，P＜0.05

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2.3 两组患儿术中丙泊酚的追加次数、术毕清醒时间、尿储溜及恶心呕吐的比较

与B组比较，A组患儿术中丙泊酚的追加次数少，术毕清醒时间短（P＜0.05），但两组患儿尿储留、恶性呕吐的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患儿术中丙泊酚的追加次数、术毕清醒时间、尿储溜及恶心呕吐的比较[n=25]

3 讨论

幼儿睾丸鞘膜积液是小儿泌尿外科常见病。我国新生儿鞘状突尚未闭合发生率为80%～94%,但随年龄增长可逐渐闭合，而出生后6个月以后闭合的可能性越来越小。长期的慢性鞘膜积液因张力大而对睾丸的血供和温度调节产生不利的影响，严重的可能引起睾丸萎缩，如果积液严重，影响双侧睾丸，很可能影响孩子将来的生育能力，早期手术是必要的，鞘状突高位结扎术是治疗小儿睾丸鞘膜积液常见的手术方式，切口常采取腹沟股切口。目前多数是在骶管麻醉或全身麻醉下完成,单纯全身麻醉用药比较多，患儿苏醒时间长，并发症多；而骶管麻醉由于小儿硬膜外腔脂肪疏松，含水量大，使局麻醉药能很好扩散，易使麻醉阻滞平面不好控制及局麻药中毒，麻醉风险较高。随着超声技术在临床麻醉中的应用，神经阻滞的应用范围愈加广泛，与传统的椎管内麻醉比较，神经阻滞麻醉具有生命体征更平稳、术中血流动力学波动小、术后胃肠道反应及尿潴留等并发症少等优点[8-9]。

本研究结果显示：与B组比较， T2相同时点的HR、MAP值A组明显低（P＜0.05），但T0、T1及T3时点HR、MAP值A组和B组间比较无明显的差异（P＞0.05）；A组麻醉效果好，术中追加丙泊酚的次数少，术毕患儿清醒时间快，比较差异有统计学意义（P＜0.05），考虑为术中探查鞘状突及高位结扎时的牵拉疼痛反应； A组术后4、6、8h各时点静息/运动的疼痛Bieri改良面部表情法VAS评分均低，差异有统计学意义（P＜0.05）与朱广球[10]等所报道结果相符；两组患儿尿潴留、恶性呕吐发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结果说明超声引导腹横肌平面联合髂腹下-髂腹沟神经阻滞麻醉能满足幼儿行单侧睾丸鞘膜积液腹股沟切口鞘突高位结扎术的手术镇痛要求，增强了术后镇痛效果,提高了患儿术后的舒适度及满意度。

髂腹下神经来自的（T12～L1）前支，髂腹股沟神经来自L1神经的前支，共同支配腹股沟区域及大腿内上侧皮肤[11]，小儿睾丸鞘膜积液术的手术范围为腹股沟区域，其支配的神经是髂腹下-髂腹股沟神经，理论上单独行髂腹下-髂腹股沟神经阻滞就能满足小儿行睾丸鞘膜积液腹股沟切口范围，但分离高位鞘状突时跟腹腔相通，单纯的髂腹下-髂腹沟神经阻滞的平面局限难以达到抑制鞘状突高位结扎牵拉时的疼痛，为了尽量完善麻醉效果，所以本研究联合了腹横肌平面阻滞。而前腹壁（皮肤、肌肉、壁腹膜）是由低位胸神经（T7～T12）和L1神经根的前支支配的。这些躯干神经的终末支，在腹内斜肌与腹横肌之间经过外侧腹壁，这个肌间平面叫做腹横平面。理论上可阻滞从T7到L1的单侧前腹壁皮肤、肌肉和壁腹膜,但考虑到幼儿的肌肉脂肪比例的特点，幼儿腹横肌平面阻滞平面可能会高，具体阻滞区域平面有待研究。本研究联合阻滞明显完善了麻醉效果，减少了追加辅助镇静药的次数，加快了患儿的苏醒。

传统的区域神经阻滞是靠解剖定位穿刺突破感及神经刺激仪辅助下完成的，而幼儿的肌肉比较薄及神经细给盲穿增加了风险。而本研采用超声显影定位可视化技术，本试验要阻滞的区域比较表浅，而且幼儿的肌肉脂肪的特点，在超声下显影更清晰，加上采用短轴平面内进针技术，从而大大减少并发症的发生，提高穿刺阻滞的安全性，本研究中无1例患者发生出血、脏器损伤、神经损伤和局部麻醉药中毒等相关并发症，提示超声引导下行区域神经阻滞十分可靠和安全，前提是操作者要熟练掌握超声引导区域神经阻滞技术。由于小儿行区域神经阻滞或骶管麻醉都是在静脉全麻的基础上操作，所以操作必须谨慎仔细，且局麻药的剂量应该控制的更严格，本实验中两组罗哌卡因总量均控制在2mg/kg,在患儿安全应用范围内[12]。

综上所述，超声引导行腹横肌平面联合髂腹下-髂腹沟神经阻滞适用于幼儿行单侧睾丸鞘膜积液腹股沟切口鞘突高位结扎术，操作简单安全，术后镇痛时间长，提高了患儿舒适度，值得临床推广。