尼可地尔对急性心肌梗死患者冠状动脉介入术后心功能及临床预后的影响

孙丽丽

通过许多临床观察得知［1］,如果急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者在早期进行有效的再灌通治疗,可以明显增加其生存率,所以急诊PCI手术可以被临床大量应用。虽然早期再灌通方法能显著增加AMI 患者的治愈率,但是也有再灌通损伤的风险。尼可地尔可开通ATP 敏感性钾通道(KATP),松弛平滑肌,可以扩张冠状动脉,明显改善心肌缺血,故在临床上被大量应用。根据动物实验证实,尼可地尔可以减少心肌梗死的病灶,同时减少再灌通后出现心律失常的几率［2］。但较少有临床试验探讨AMI 患者进行PCI 术后,尼可地尔在其再灌通受损中减少活性氧化物质(reactive oxygen species,ROS)的能力。所以本试验研究在PCI 术前给予尼可地尔治疗,观察对AMI 患者的治疗效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018 年9 月～2019 年9 月在大连市中心医院心内科治疗的46 例AMI 患者,随机分为观察组和对照组,各23 例。对照组男14 例,女9 例；年龄48～74岁,平均年龄(64.3±5.5)岁。观察组男15例,女8 例；年龄49～75 岁,平均年龄(65.7±5.6)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2诊断标准 所有患者诊断根据2015 年中华医学会心血管分会修订的急性ST 段抬高性心肌梗死诊断标准［3］。

1.3纳入及排除标准 纳入标准：典型持续性胸痛,至少2 个相邻导联ST 段抬高,心肌坏死标记物［CK-MB和肌钙蛋白I(cTnI)］升高。排除标准：出现心源性休克或其他严重并发症、右室心肌梗死,严重肝肾功能障碍,凝血功能障碍等。

1.4治疗方法 所有患者在急诊PCI 手术由同一术者操作,术中按体重进行肝素化抗凝,所有患者的PCI 手术均在患者入院后60 min 内进行。对照组患者进行急诊PCI 术前不给予尼可地尔预处理,并按常规给予抗凝、抗血小板聚集、降脂等治疗；观察组患者在急诊PCI 术前给予尼可地尔(北京四环科宝制药有限公司,国药准字H20120069,规格：12 mg×4 支)4 mg 静脉注射,随之以8 mg/h 速度持续静脉输注24 h,其他治疗与对照组相同。

1.5观察指标及测量方法 所有患者从PCI 术前到术后150 min 之间,每隔30 min 留一次尿液。测量尿8-epi-PGF2α,方法：取少量尿液,加入C18 固相萃取柱,再用含1%甲醇的乙酸乙酯5 ml,分离8-epi-PGF2α的萃取物,然后用酶联免疫分析法测量8-epi-PGF2α的浓度。测量患者在术后24 h 的血清CK、CK-MB、SOD、ET 和hs-CRP。对患者进行冠脉造影后30 min,应用右心漂浮导管,测量患者的心脏指数(cardiac index,CI),对左右前斜位的左室进行造影,采用Cardio 500 系统(控创电子公司,德国),对患者的LVEF、LVEDVI、LVESVI 进行测量。并在术后6 个月对患者进行随访,调查是否有心力衰竭、恶性心律失常、心包积液、再次发生心肌梗死等不良心脏事件,或者因心力衰竭而再次住院治疗。

1.6统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术后8-epi-PGF2α尿排泄率比较 对照组患者8-epi-PGF2α尿排泄率在T90达到峰值,之后呈下降趋势；观察组无明显变化。两组T0的8-epi-PGF2α尿排泄率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组T30、T60、T90、T120、T150的8-epi-PGF2α尿排泄率均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术后8-epi-PGF2α 尿排泄率比较(,ng/mmol Cr)

表1 两组患者术后8-epi-PGF2α 尿排泄率比较(,ng/mmol Cr)

注：与对照组比较,aP＜0.05；T0 为术前

2.2两组患者治疗后CK、CK-MB、SOD、ET 及hs-CRP 水平比较 观察组患者治疗后CK、CK-MB、ET 及hs-CRP 均低于对照组,SOD 高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗后CK、CK-MB、SOD、ET 及hs-CRP 水平比较()

表2 两组患者治疗后CK、CK-MB、SOD、ET 及hs-CRP 水平比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3两组患者术后心功能指标水平比较 观察组患者术后LVEF、CI 均高于对照组,LVEDVI、LVESVI 均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术后心功能指标水平比较()

表3 两组患者术后心功能指标水平比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.4两组患者住院期间不良心脏事件发生率和再住院治疗发生率比较 观察组患者住院期间不良心脏事件发生率26.9%和再住院治疗发生率19.2%低于对照组的65.4%、46.2%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者住院期间不良心脏事件发生率和再住院治疗发生率比较［n,n(%)］

3 讨论

有研究说明,应用尼可地尔对AMI 患者行PCI 术后治疗,可维持冠状动脉的内皮环境,避免无复流的发生,修复患者的心脏功能,减轻不适症状［4］。还有研究发现［5］,尼可地尔能够抗自由基,减少中性粒细胞的浓度。通过观察小鼠缺血再灌注模型,尼可地尔可以阻滞多形核白细胞的激活。所以通过对PCI 术前的患者应用尼可地尔,可能有一定的抗氧化作用。而8-epi-PGF2α是机体ROS 合成的一种特殊物质,AMI患者进行PCI 术后,8-epi-PGF2α通过尿液排泄会突然升高。现在研究证实,尼可地尔可减少ROS 的产生,防止自由基过度生成,故可以扩张冠状动脉,并有心脏保护作用(cardioprotective effects)。王立中等［6］表述尼可地尔可以影响铁催化羟基对脱氧核糖的分解功能,并影响其离体培养的中性粒细胞,因无氧酵解生成氧化阴离子。通过大鼠动物模型试验发现,尼可地尔可以将K+通道与一氧化氮相关联,从而影响心肌再灌通过程中,出现多形核白细胞激活,所以ROS 主要由活化的中性粒细胞产生。当学者发现了ROS 可以加速再灌通的血管内皮损伤的结果时,同时还研究了SOD、维生素E 等其他抗氧化剂,得到了大量实验数据,但是却没有一种抗氧化剂可以改善心肌缺血再灌通中血管的受损。所以,尼可地尔可能会影响AMI 患者通过冠状动脉再灌通后受损而产生ROS。测量AMI 患者的尿8-epi-PGF2α浓度,可以发现,AMI 患者在进行PCI术后,其产生ROS 会明显上升,但应用尼可地尔对患者进行治疗后,其ROS 的浓度则明显减少,这和王志清等［7］的临床试验结果相似。尼可地尔作为KATP 通道开放剂,可影响ROS 的浓度,改善对心脏功能和远期效果,并已经通过临床观察［8］证明了,可以对缺血的心肌产生显著保护作用,其原理是增加心肌细胞线粒体上的开放的KATP 通道数量,减轻心肌耗氧量。与此同时,发生AMI 时,其内生的ROS,能损伤细胞收缩蛋白,降低心肌细胞的Ca2+敏感性,所以是发生血管再灌通的受损主要原因。有关研究［9］发现,由黄嘌呤氧化酶/嘌呤引发外生的ROS,可以减少大鼠离体右心室肌小梁的收缩功能,突然增加心肌细胞内的Ca2+水平,所以考虑ROS 能发挥心肌兴奋时的偶联过程,并出现心肌顿抑(myocardial stunning)现象。同时尼可地尔还有抗自由基(anti-free radical)的能力,故可以减轻超氧化物刺激的心肌顿抑,减轻心肌收缩功能不全。尼可地尔可同时出现两种药理机制,以应对人体急性心肌缺血和血管再灌通受损这两种不同情况。其一是现对心肌进行先期适应缺血环境,对心脏进行休眠；其二是减轻ROS 刺激的心肌顿抑［10］。

综上所述,尼可地尔可增加冠状微小动脉,并有抗氧化、抗炎等功能,从而改善血管内皮环境,防止心肌重构,进而修复AMI 患者的心脏功能,预防不良心脏事件的发生。