神经内镜和显微镜下垂体瘤切除术对患者术后激素水平及视觉恢复的影响

潘 东，殷陶冶，张树恒

（辽宁省鞍山市中心医院神经外科，鞍山 114000）

作为临床常见的一种颅内肿瘤，垂体瘤在普通人群中的发病率约为17%，在全部颅内肿瘤中占10%～25%，以内分泌系统失调、头痛和视觉障碍为主要临床表现[1-5]。随着近年来内镜技术的不断进步，采用神经内镜技术治疗颅内肿瘤患者的数量逐年增多。相比传统切除术，神经内镜垂体瘤切除术具有手术视野开阔、创伤较小、肿瘤全切率高、术后并发症少、可促进术后恢复等多种优势，已逐年成为临床治疗垂体瘤患者的主要新型术式[6-7]。本文通过回顾性研究，收集本院神经外科60例垂体瘤患者的临床资料，比较神经内镜和显微镜下垂体瘤切除术对患者术后激素水平和视觉恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2014年1月至2018年12月辽宁省鞍山市中心医院神经外科收治的60例垂体瘤患者作为研究对象，均依据临床表现、通过体格、影像学、激素水平及病理学检查确诊为垂体瘤，且具备手术指征。根据术式的不同，分为A组（26例）与B组（34例）。A组男性15例，女性11例；年龄31～69岁，平均年龄（50.42±11.46）岁；肿瘤内分泌类型：生长激素分泌型8例，泌乳素分泌型11例，促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）分泌型3例，无功能型4例。B组男性21例，女性13例；年龄33～67岁，平均年龄（49.89±10.25）岁；肿瘤内分泌类型：生长激素分泌型7例，泌乳素分泌型16例，ACTH分泌型5例，无功能型6例。两组患者性别、年龄及肿瘤内分泌类型比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 治疗方案

1.2.1 A组 采取显微镜垂体瘤切除术，术前经MRI、CT检查进行定位，并确定肿瘤体积，了解鼻腔蝶窦分隔情况和气化程度。患者取仰卧位，头后仰，对鼻腔进行清洁，行全身麻醉，手术入路取右侧鼻腔，收缩鼻腔黏膜，扩宽手术通道。通过显微镜探头对蝶窦开口进行探寻，将蝶窦前壁磨除，以使鞍底充分显露，并暴露腺垂体，确定垂体瘤组织与周围正常组织。通过环形刮圈清除肿瘤组织，随后用明胶海绵对瘤腔处进行填塞。

1.2.2 B组 采取经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术，术前定位、麻醉、手术入路和鼻黏膜处理方法等与A组相同。探查蝶筛隐窝，找出蝶窦开口；通过单极电刀将蝶窦前壁黏膜切开，并翻向下鼻甲，以使蝶窦前下壁骨质暴露。通过微型磨钻将蝶窦分隔进行磨除，以使蝶窦显露；将蝶窦黏膜进行刮除，保留部分骨以便重建鞍底。在鞍底下后方呈“十”字形将硬膜切开，助手手持内镜，术者一手持吸引管，一手通过垂体腺瘤钳、刮环进行刮除或切除肿瘤，用止血纱布或明胶海绵对填塞鞍内进行止血。对手术过程中出现脑脊液漏的患者，通过自体脂肪组织进行包裹，用明胶海绵进行压缩，接着用生物胶进行填塞，对骨性鼻中隔和黏膜进行复位。A、B组患者手术均由本院同一组术者和助手配合完成。

1.3 观察指标

于术后3 d，采用内分泌检查和CT、MRI检查评价患者肿瘤切除情况；记录两组患者术前和术后3 d生长激素、泌乳素、ACTH水平；通过全自动视野计评价两组患者术前和术后7 d患侧眼球模式标准差（pattern standard deviation，PSD）、视野平均缺损（mean defect，MD）、加权视野指数（visual field index，VFI）；记录两组患者术后水电解质紊乱、鼻腔出血、尿崩症、脑脊液漏、颅内感染等并发症的发生情况。肿瘤切除程度评价方法分为：全切：显微镜下完全切除，术后3个月内经磁共振成像检查提示肿瘤消失；近全切除：肿瘤切除范围90%～99%；次全切：肿瘤切除范围70%～89%；部分切除：肿瘤切除范围低于70%[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用例数或率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肿瘤切除情况比较

B组患者肿瘤全切率（94.12%）高于A组（65.38%）（χ2=6.32，P＜0.01），见表1。

表1 两组患者肿瘤切除情况比较［例（%）］

2.2 两组患者手术前后激素水平比较

与术前相比，两组患者术后3 d生长激素、泌乳素及ACTH水平均下降（P均＜0.05）；与A组相比，B组患者术后3 d生长激素、泌乳素及ACTH水平均下降（P均＜0.05），见表2。

2.3 两组患者手术前后视觉指标比较

两组患者术后7 d患侧眼球PSD和MD均较术前下降，VFI较术前增高（P均＜0.05）；B组患者术后7 d PSD和MD均较A组下降，VFI较A组增高（P均＜0.05），见表3。

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较

A组患者术后出现鼻腔出血1例，尿崩症4例，脑脊液漏2例，颅内感染1例，并发症发生率为30.77%（8/26）；B组患者术后出现尿崩症1例，脑脊液漏1例，并发症发生率为5.88%（2/34），无鼻腔出血和颅内感染等并发症的发生。B组患者术后并发症发生率低于A组（χ2=4.90，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 垂体瘤患者的主要治疗方式

在激素分泌型腺瘤中，泌乳素分泌型腺瘤患者往往首选药物治疗，如溴隐亭等多巴胺受体激动剂[9]。若药物治疗后未能有效控制肿瘤进展，且泌乳素水平未见明显改善，或对药物治疗耐受性较差者，通常需外科手术治疗。对肢端肥大、库欣病的患者，以外科手术干预为主要治疗方法[10-12]。外科手术治疗是目前临床垂体瘤患者的主要方法，可有效减轻患者临床症状，但因垂体瘤部位处于靶区，周围解剖结构相对复杂，手术空间较有限，且因垂体自身功能较复杂，上述因素使得外科手术治疗难度加大[13-14]。

表2 两组患者手术前后激素水平的比较（±s）

表2 两组患者手术前后激素水平的比较（±s）

与同组术前相比*P＜0.05；与A组术后相比#P＜0.05。

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表3 两组患者手术前后视觉指标的比较（±s）

表3 两组患者手术前后视觉指标的比较（±s）

与同组术前相比*P＜0.05；与A组术后相比#P＜0.05。

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3.2 神经内镜垂体瘤切除术可提高垂体瘤患者肿瘤全切率

本研究发现，B组患者肿瘤全切率（94.12%）较A组（65.38%）升高。表明与常规显微镜垂体瘤切除术比较，经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术不仅可有效提高垂体瘤患者肿瘤全切率，与既往研究[15-16]报道相符。分析其原因，可能因神经内镜具有良好的手术视野，并且可通过角度调整以获取清晰开阔的手术视野，如蝶鞍区域，同时可准确区分周围解剖结构，可更好地保护鞍膈，避免破坏鞍膈或脑脊液漏等并发症的发生[17]。而显微镜术式未能充分暴露手术视野，使得手术过程中未能完全刮除肿瘤组织。

3.3 神经内镜垂体瘤切除术可改善垂体瘤患者激素水平和视觉障碍

本研究显示，相比术前，两组患者术后3 d生长激素、泌乳素及ACTH水平均下降；相比A组，B组患者术后3 d生长激素、泌乳素及ACTH水平均下降，表明经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术对垂体瘤患者激素水平的改善效果优于传统显微镜垂体瘤切除术。此外，本研究发现，两组患者术后7 d患侧眼球PSD和MD均较术前下降，VFI较术前增高；B组患者术后7 d PSD和MD均较A组下降，VFI较A组增高，表明与常规显微镜垂体瘤切除术比较，经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术可有效改善垂体瘤患者视觉功能障碍，加快视觉功能恢复，最终有助于提高患者的生活质量。

3.4 神经内镜垂体瘤切除术对垂体瘤患者的治疗具有较高的安全性

本研究中，B组患者术后并发症总发生率低于A组，表明相比传统显微镜垂体瘤切除术，垂体瘤患者采取经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术可有效减少术后相关并发症的发生，具有较高的安全性。可能因经常规显微镜手术视野较少，存在手术盲区，容易造成肿瘤残留未处理干净，可能造成手术创伤或术后并发症发生，如脑脊液漏等[18-19]。

综上，与常规显微镜垂体瘤切除术比较，经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术不仅可有效提高垂体瘤患者肿瘤全切率，而且可有效改善患者各项激素水平和视觉功能障碍，促进视觉功能恢复，同时可有效降低术后并发症的发生率，该术式安全、有效、疗效确切，因此值得临床应用。