子宫动脉栓塞联合病灶切除术治疗剖宫产瘢痕妊娠效果及其影响因素

沈姣梅

（湖北省武汉市第五医院妇科，武汉 430050）

剖宫产瘢痕妊娠是临床上剖宫产常见远期并发症之一。随着当前剖宫产手术的增加，该并发症发病率呈逐年增加趋势[1]。目前针对该疾病常规手段是使用米索前列醇、米非司酮等药物保守治疗[2]。尽管该方案有一定疗效，但其治疗周期长，对身体造成严重影响。因此，手术治疗已逐渐成为当前临床上的首选[3-4]。由于手术方案的多样性，如何选择最为有效的手术方案是当前临床医务工作者急需解决的重要问题。为了探讨子宫动脉栓塞术联合病灶切除术治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效及其影响因素，对我院收治的120例剖宫产瘢痕妊娠者临床病例资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2016年3月至2018年3月收治的120例剖宫产瘢痕妊娠患者作为研究对象，患者纳入标准：所有患者病情均根据剖宫产瘢痕妊娠诊断标准（妇产科疾病诊断标准）确诊[5]。患者排除标准：合并患有血液系统相关疾病者（如凝血功能障碍、白血病等）；患有全身性器质性疾病患者；对研究中使用药物过敏患者；肝、脑、心等功能不全或影响其生存的其他严重疾病患者。按照患者治疗方式的不同，将其分为观察组（n=60，子宫动脉栓塞术联合病灶切除术治疗）与对照组（n=60，子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗）。其中观察组患者平均年龄（31.43±4.76）岁，平均孕周（10.43±2.12）周，平均孕囊体积（12.32±2.43）cm3。瘢痕妊娠类型：外生型瘢痕妊娠患者28例，内生型瘢痕妊娠患者32例。对照组患者平均年龄（30.76±5.52）岁，平均孕周（10.87±2.75）周，平均孕囊体积（12.59±2.20）cm3。瘢痕妊娠类型：外生型瘢痕妊娠患者23例，内生型瘢痕妊娠患者37例。两组患者上述基本资料间差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均接受子宫动脉栓塞术治疗，即患者行局部麻醉处理，保持平卧位姿势。常规行铺巾消毒处理后，通过数字减影血管造影技术（DSA）引导作用选择右侧股动脉，并借助Seldinger技术对其穿刺，待穿刺成功后，通过5.0 F导管鞘将4.0 F导管置入其中。然后于两侧行髂动脉造影，并将插管插入髂动脉内。最后在透视作用下，置入1～2 mm明胶海绵于子宫动脉中，直至子宫动脉表现缺血征，升压包扎处理后，制动6 h，并卧床休息24 h，待进行下一步手术处理。对照组患者在子宫动脉栓塞术基础上，接受清宫术进行治疗，即持续给予患者进行硬膜外麻醉处理，并通过B超观察剖宫产切口位置的包块情况，然后使用钳夹与负压的吸引作用清除瘢痕位置的绒毛组织与妊娠囊，直至检测不到任何宫颈内异常回声。观察组患者在子宫动脉栓塞术基础上，同时接受病灶切除术治疗，即使用钳夹将宫颈前唇夹住，并进一步向下方向牵拉。然后将生理盐水注射入阴道黏膜下，其位置位于宫颈与阴道交界处的膀胱沟水平。待形成水垫后，将阴道黏膜横行切开直至宫颈筋膜。锐性、钝性分离手段将膀胱宫颈间隙分离，向上将膀胱推至子宫切口瘢痕的上方位置，横向切开瘢痕组织直至宫腔后，将宫腔内容物完全清理干净，并将瘢痕组织完全切除。两组患者手术完成后，完全修剪切口边缘，并使用可吸收的缝线将切口连续缝合，留置尿管。患者住院期间，密切关注其身体变化，患者出院后，对所有患者进行为期一年的随访。

1.3 疗效观察指标及其评价标准

1.3.1 观察指标 记录治疗前后两组患者病灶直径、子宫下段肌层部位厚度、阻力指数、检测血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平（电化学发光法），同时使用SF-36简明量表[6]评估其躯体疼痛、生理职能、睡眠质量、认知功能、精力5个方面，以判断其生活质量。满分100分，分数越高者，说明生活质量越好。

1.3.2 治疗效果评价[7]出院后4周，患者临床症状与体征完全消失，且其血清β-HCG水平降低且两周内恢复至正常水平，同时也无并发症发生，即为显效；患者临床症状与体征有明显的改善，且其血清β-HCG水平降低且四周内恢复至正常水平，并出现较少并发症，即为有效；患者临床症状与体征未出现明显改善甚至加重，同时血清β-HCG水平也未发生明显变化，并出现较多并发症，即为无效。治疗总有效人数为显效与有效人数之和。

1.3.3 并发症 观察并记录两组患者在治疗过程中各种并发症发生情况，如术中大出血、膀胱损伤、术后感染、阴道血肿及闭经等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行统计分析，其中计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用例数或百分数表示，采用χ2检验，并采用Logistic回归模型进行多因素回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后病灶直径、子宫下段肌层部位厚度、阻力指数、β-HCG水平的比较

治疗前，两组患者病灶直径、子宫下段肌层部位厚度、阻力指数、β-HCG差异均无统计学意义（P均＞0.05）。治疗后，观察组患者病灶直径、β-HCG均低于对照组（P均＜0.05），而子宫下段肌层部位厚度、阻力指数较对照组均增加（P均＜0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前后生活质量评分的比较

治疗前，两组患者躯体疼痛、生理职能、睡眠质量、认知功能、精力等生活质量评分值差异均无统计学意义（P均＞0.05）。治疗后，观察组患者上述指标均高于对照组（P均＜0.05），见表2。

2.3 两组患者术中出血量及术后情况比较

观察组患者术中出血量与术后住院时间、月经复潮时间、病灶缩小时间、血β-HCG恢复时间均低于对照组（P均＜0.05），见表3。

表1 两组患者治疗前后病灶直径、子宫下段肌层部位厚度、阻力指数、β-HCG水平比较（±s）

表1 两组患者治疗前后病灶直径、子宫下段肌层部位厚度、阻力指数、β-HCG水平比较（±s）

与同组间治疗前相比*P＜0.05。

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表2 两组患者治疗前后生活质量评分的比较（x±s，分）

2.4 两组患者治疗效果比较

观察组患者治疗总有效率为83.33%，对照组为63.33%，观察组高于对照组（P＜0.05），见表4。

2.5 两组患者治疗过程中不良反应发生率比较

观察组患者不良反应发生率均低于对照组（P均＜0.05），见表5。

2.6 影响剖宫产瘢痕妊娠疗效的单因素分析

根据患者治疗后效果评价，将其分为有效组（n=88）与无效组（n=32），并对其疗效影响因素进行单因素分析。结果表明：影响剖宫产瘢痕妊娠疗效主要因素包括剖宫产次数、孕周数、孕囊体积、瘢痕妊娠类型等（P均＜0.05），见表6。

2.7 影响剖宫产瘢痕妊娠疗效的Logistic回归分析

以剖宫产瘢痕妊娠疗效作为因变量（有效=1，无效=0），对可能影响剖宫产瘢痕妊娠疗效的因素（剖宫产次数、孕周数、孕囊体积、瘢痕妊娠类型）进行赋值，见表7。行Logistic回归分析，结果表明孕周数、孕囊体积、瘢痕妊娠类型为剖宫产瘢痕妊娠疗效的影响因素，见表8。

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠是剖宫产术后严重并发症之一，其主要表现为停经、阴道流血、下腹疼痛，甚至子宫破裂、胎盘植入与大出血等[8-9]。因此，及时终止患者妊娠与清除宫内胚胎，并尽可能保留其生育与内分泌功能具有重要临床意义。当前手术方案是治疗剖宫产瘢痕妊娠的首选[10]。子宫动脉栓塞术不仅创伤小，并发症少，大出血可能性也降低。然而，该方法也会引起臀部疼痛，发烧或盆腔感染、恶心呕吐[11]。瘢痕妊娠病灶切除能完全清除病灶，有效终止妊娠，并能减少清宫术中清宫不全或大出血发生的可能，也利于保留患者生育功能[12]。

为了探讨子宫动脉栓塞术联合病灶切除术在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的价值及其疗效的影响因素，本文中以收治的120例剖宫产瘢痕妊娠患者作为研究对象，对照组患者接受子宫动脉栓塞术联合清宫术进行治疗，观察组患者接受子宫动脉栓塞术联合病灶切除术进行治疗。结果发现，观察组患者术中出血量、住院时间、月经复潮时间、病灶缩小时间、血β-HCG恢复时间均低于对照组。同时，观察组患者治疗总有效率高于对照组，而观察组患者不良反应发生情况低于对照组。表明，子宫动脉栓塞术联合病灶切除术用于临床上剖宫产瘢痕妊娠的治疗，能加快患者病情的改善，且其治疗效果显著，安全可靠。

表3 两组患者术中出血量及术后情况的比较（x±s）

表4 两组患者治疗效果的比较［例（%）］

表5 两组患者治疗不良反应发生率比较［例（%）］

表6 剖宫产瘢痕妊娠疗效的单因素分析（例）

表7 剖宫产瘢痕妊娠疗效自变量赋值表

β-HCG在判断胚胎方面具有重要应用价值，是评估剖宫产瘢痕妊娠的重要指标[13]。经超声引导检查患者盆腔孕囊、包块、胎心搏动，病灶大小等内部情况，在剖宫产瘢痕妊娠诊疗中具有较高的准确度与精确度[14-15]。根据本文的研究结果，治疗前两组患者病灶直径、子宫下段肌层部位厚度、阻力指数、β-HCG差异均无统计学意义。治疗后观察组患者病灶直径、β-HCG低于对照组，而子宫下段肌层部位厚度、阻力指数较对照组增加。表明，子宫动脉栓塞术联合病灶切除术治疗剖宫产瘢痕妊娠，能抑制病灶生长，降低病灶大小，降低患者高危妊娠与妊娠物破裂出血的可能，同时也能改善患者子宫血流情况，促进其病情的恢复。同时也发现，治疗前两组患者躯体疼痛、生理职能、睡眠质量、认知功能、精力等生活质量评分值差异均无统计学意义。治疗后观察组患者上述指标值高于对照组。该结果说明，子宫动脉栓塞术联合病灶切除术治疗剖宫产瘢痕妊娠，能提高患者生活质量，进一步说明该治疗手段有效。

表8 剖宫产瘢痕妊娠疗效多因素Logistic回归分析

另外，本文Logistic回归分析结果表明，孕周数、孕囊体积、瘢痕妊娠类型均为剖宫产瘢痕妊娠患者治疗效果的影响因素。（1）关于孕周数与孕囊体积。本研究发现，孕囊体积＞9 cm3、孕周数＞7周剖宫产瘢痕妊娠分别相较孕囊体积≤9 cm3、孕周数≤7周患者治疗效果更差。这主要是由于孕周的不断增加，孕囊体积不断增大，造成瘢痕病灶及其周围血流增加。子宫瘢痕处肌肉收缩力也降低，造成术后出血的可能性增加或引起胚胎残留或清宫不完全，影响治疗效果。（2）关于瘢痕妊娠类型。本研究发现，外生型剖宫产瘢痕妊娠较内生型治疗更为困难，这与相关文献报道一致[16]。对于外生型患者而言，手术治疗发生阴道大出血概率明显增加，影响治疗效果。这是由于外生型剖宫产瘢痕妊娠由于孕囊组织位于瘢痕组织内部，紧密粘连于子宫内，增加了手术治疗清宫不完全或发生大出血的可能性。同时，反复的刮宫极易对子宫内膜肌层造成严重损伤，致患者术后闭经、经量减少或宫腔粘连发生，严重影响治疗效果。

综上所述，子宫动脉栓塞术联合病灶切除术治疗剖宫产瘢痕妊娠，能有效改善患者生活质量，降低病灶直径与β-HCG水平，并更快促进患者病情恢复，治疗有效且安全可靠。另外，针对孕周数、孕囊体积、瘢痕妊娠类型等影响因素，应及时采取相应的预防措施，提高患者的治疗效果。