两种固定方式治疗踝关节旋前外旋型骨折合并下胫腓分离的疗效比较

刘小垒，佟大可 ，钱齐荣

临床上对踝关节旋前外旋型骨折合并下胫腓分离的治疗方式尚存争议。锁定钢板固定是常规的内固定方法，带锁髓内钉是踝部内固定的新方法。2016年1月～2018年1月，上海开元骨科医院骨科采用带锁髓内钉固定、锁定钢板固定联合纽扣钢板系统两种方式治疗80例踝关节旋前外旋型骨折合并下胫腓分离患者，本研究比较两种内固定方式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组共纳入80例，男52例，女28例，年龄32～55(45.3±2.3)岁。根据内固定方式的不同将患者分为观察组和对照组，每组40例。① 观察组：采用带锁髓内钉固定联合纽扣钢板系统治疗，男27例，女13例，年龄32～55(43.2±4.3)岁；体重53～82(67.4±5.4)kg；左侧22例，右侧18例；Lauge-Hansen分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型28例；伤后至手术时间2～9(5.3±1.3)d。② 对照组：采用锁定钢板固定联合纽扣钢板系统治疗，男25例，女15例，年龄32～55(43.7±4.5)岁；体重45～82(67.1±5.7)kg；左侧24例，右侧16例；Lauge-Hansen分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型25例；伤后至手术时间2～8(5.5±1.1)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位。① 对照组：腓骨外下1/3处做8～10 cm纵向切口，露出骨折断端并复位，置腓骨远端解剖锁定钢板于腓骨外侧，锁定。采用点式复位钳临时固定下胫腓联合，C臂机透视下复位，Hook试验确定复位满意后，在腓骨侧距踝关节3～4 cm处钻孔，经牵引钢丝将带袢钢板从腓骨侧向胫骨侧穿出，插入袢环和纽扣钢板，缝线固定。纽扣钢板安装完成后，经Hook试验、外旋应力试验确定腓骨联合的稳定性，关闭切口。② 观察组：踝尖处切开1 cm，C臂机透视下插入导丝，采用6.1 mm空心钻头从远端干骺钻入，复位满意后，铰刀铰孔确定骨折端位置，插入主钉，骨折远端锁定，然后安装纽扣钢板系统，安装方法同对照组。

1.3 术后处理禁止负重。术后24 h后患者卧床行股四头肌等长收缩或踝关节被动功能锻炼。术后定期摄X线片复查，显示骨折线模糊后可行部分负重练习。

1.4 观察指标与疗效评价① 记录两组手术时间、住院时间、骨折愈合时间和术后完全负重时间；② 记录术后并发症发生情况。③ 术后3、6个月及末次随访时采用AOFAS踝-后足评分、足踝功能障碍指数(FADI)评分评估踝关节功能。④ 末次随访时测量踝关节活动度。

2 结果

患者均获得随访，时间10～15(12.4±1.2)个月。

2.1 两组手术指标及骨折愈合情况比较见表1。手术时间、住院时间、骨折愈合时间、术后完全负重时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组术后并发症发生情况比较两组术后切口均一期愈合，均无骨折延迟愈合、螺钉断裂等并发症发生。观察组1例浅表感染；对照组1例脂肪液化，1例皮肤坏死。3例患者经换药后均痊愈。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.346，P=0.556)。

2.3 两组术后不同时间点踝关节功能评分比较见表2。AOFAS踝-后足评分、FADI评分：两组术后6个月、末次随访时均高于术后3个月，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组末次随访时均高于术后6个月，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组末次随访时踝关节活动度比较末次随访时，踝关节背伸、跖屈：观察组分别为5°～25°(16.5°±1.5°)、5°～50°(36.7°±3.2°)，对照组分别为5°～25°(16.0°±1.7°)、5°～50°(36.1°±3.5°)，两组比较差异均无统计学意义(t背伸=1.395,P=0.167；t跖屈=0.800，P=0.426)。

表1 两组手术指标及骨折愈合情况比较

表2 两组术后不同时间点踝关节功能评分比较[n=40，分，

图1 患者，男，42岁，左侧踝关节旋前外旋型骨折合并下胫腓分离，采用锁定钢板固定联合纽扣钢板系统治疗 A.术前X线片，显示踝关节旋前外旋型骨折合并下胫腓分离；B.术后X线片，显示骨折复位，内固定良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合，下胫腓位置良好 图2 患者，男，47岁，左侧踝关节旋前外旋型骨折合并下胫腓分离以及三角韧带损伤，采用锁定钢板固定联合纽扣钢板系统治疗 A.术前X线片，显示踝关节旋前外旋型骨折合并下胫腓分离，三角韧带损伤；B.术后X线片，显示骨折复位，内固定良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合，下胫腓联合和内侧三角韧带位置良好 图3 患者，女，45岁，左侧踝关节旋前外旋型骨折合并下胫腓分离以及内踝骨折，采用带锁髓内钉固定联合纽扣钢板系统治疗 A.术前X线片，显示踝关节旋前外旋型骨折合并下胫腓分离以及内踝骨折；B.术后X线片，显示骨折复位，内踝修复复位，内固定良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合，下胫腓位置良好 图4 患者，男，44岁，左侧踝关节旋前外旋型骨折合并下胫腓分离，采用带锁髓内钉固定联合纽扣钢板系统治疗 A.术前X线片，显示踝关节旋前外旋型骨折合并下胫腓分离；B.术后X线片，显示骨折复位，内固定良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合，下胫腓位置良好

2.5 两组典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 踝关节旋前外旋型骨折合并下胫腓分离的治疗下胫腓联合具有微动特征[1]，踝关节背伸时腓骨远端向前内侧移动，跖屈时则向后外侧移动，这一微小的旋转和位移具有一定的弹性和适应性，从而维持踝关节稳定。稳定是踝关节功能正常发挥的关键[2]。而踝关节旋前外旋型骨折易导致下胫腓损伤、分离，距骨外旋移位，破坏应力分布，降低踝关节的稳定性。在治疗踝关节旋前外旋型骨折合并下胫腓分离时，应在复位的基础上尽可能地保留下胫腓联合微动功能，改善踝关节稳定性，减少并发症的发生[3]。螺钉固定是治疗踝关节旋前外旋型骨折的主要方法，但其限制了踝关节的微动功能，术后易出现断钉、感染等严重并发症[4]。纽扣钢板系统是新出现的内固定系统，是治疗下胫腓损伤的新术式，已逐渐用于踝关节旋前外旋型骨折的治疗。纽扣钢板系统采用高强度缝线和纽扣钢板配合收紧下胫腓，应力均匀分布，并允许适当的生理微动，既可较快恢复踝关节功能，又能减轻疼痛、降低关节炎等并发症发生率[5]。既往研究[5]显示，纽扣钢板内固定效果与金属螺钉相似，但前者更加符合生物力学环境要求，术后AOFAS踝-后足评分更优于金属螺钉。另外，虽然纽扣钢板系统内固定强度较高，但是刚性低于金属螺钉，延展性更佳[6]。

3.2 本研究两种固定方式的比较本研究采用带锁髓内钉固定、锁定钢板固定联合纽扣钢板系统两种方式治疗踝关节旋前外旋型骨折合并下胫腓分离，两组手术时间比较差异无统计学意义，我们认为，因为观察组复合方式为闭合复位，需要反复透视，故复位时间长；而对照组钢板需切开复位，导致缝合时间延长。两组住院时间、术后完全负重时间、踝关节活动度、AOFAS踝-后足和FADI评分比较差异均无统计学意义，表明两种内固定方式均能获得满意疗效。一般来说，钢板系统剥离组织多，损坏血运，骨折愈合缓慢，髓内钉系统治疗骨折的疗效优于钢板系统。本研究中，两组骨折愈合时间比较差异均无统计学意义，可能是因为手术医师年资高，手术经验丰富，使用锁定钢板固定联合纽扣钢板系统手术时，创伤小，对血运破坏少。

3.3 术中注意事项① 在安装纽扣钢板系统前，应该解剖复位，固定腓骨、后踝、内踝及骨折块，缝合断裂的三角韧带。该内固定应牢靠、稳定，防止骨折块及踝关节松动引起纽扣钢板系统移位导致二次手术及并发症的发生[7]。② 在下胫腓联合前后固定后，需在反复透视下进行外旋应力试验、Hook试验确认下胫腓联合的稳定性。