闭合复位顺行磁力导航交锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折

祖 波,汪建军,刘金锐,戴明君

肱骨干骨折约占全身骨折的2%～3%[1]。传统切开复位钢板内固定需要较广泛的剥离骨折周围软组织及骨膜，破坏局部血供，易导致骨折不愈合或延迟愈合，引起内固定松动、断裂及桡神经损伤等并发症[2]。髓内钉固定具有创伤小、不破坏骨折端软组织血供、对骨折断端干扰小、固定牢固等优势[3]。2017年12月～2019年12月，我科采用闭合复位顺行磁力导航交锁髓内钉固定治疗16例肱骨干骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组16例，男10例，女6例，年龄18～67岁。受伤原因：交通事故伤9例，摔伤4例，高处坠落伤3例。骨折AO分型：A型8例，B型6例，C型2例。合并伤：前臂骨折3例,下肢骨折2例，桡神经损伤2例。受伤至手术时间4～11 d。

1.2 术前准备患者入院后均予以抬高患肢，患肢前臂吊带或小夹板临时制动，加强消肿、镇痛治疗；完善术前各项常规检查，排除重要脏器疾患。常规行肱骨正、侧位X线检查，明确骨折分型，测量所需交锁髓内钉的长度。术前30 min预防性使用抗生素。

1.3 手术方法臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。患者仰卧于手术台上，患肢肩下垫高，头偏向对侧。标记手术切口后，于肩峰前外侧做长3～4 cm切口, 逐层切开皮肤、皮下组织，纵行分开三角肌，切开肩袖，并用软组织保护器向两侧撑开肩袖，暴露肱骨大结节顶点及结节间沟，于肱骨头关节面边缘与结节间沟内侧交点处置入导针，C臂机透视确定进针点位置及方向无误。然后沿导针方向进行开口、扩口，将球形头扩髓导针插入肱骨近端髓腔，借助复位棒复位骨折断端，C臂机透视引导下使导针通过骨折断端到达肱骨远端。使用髓腔锉套入导针内逐级扩髓，测量导针进入髓腔深度，将相应长短和直径合适的髓内钉主钉置入髓腔，近端钉尾埋入肱骨头软骨面下5 mm，远端止于鹰嘴窝上方2 cm。远端锁钉在磁力导航引导下置入主钉远端交锁孔，自前向后方向穿出肱骨对侧皮质固定，随后安装近端瞄准器，顺利置入近端锁钉，安装主钉尾帽于肱骨软骨面下方。C臂机再次透视确定骨折断端对位对线，反复冲洗切口，修复缝合肩袖，逐层缝合关闭切口。

1.4 术后处理术后24 h预防性使用抗生素。定期换药，观察有无切口感染及上臂肿胀情况，予以消肿、镇痛等治疗。术后当天患肢行前臂吊带悬吊固定，术后第2天复查X线片显示内固定在位后开始肩部轻微钟摆运动及肘关节屈伸活动，术后10～14 d在医师指导下行肩关节外展、前屈、后伸、外旋、内旋活动以及肘关节的屈伸活动，骨折愈合后开始上肢负重等力量训练。对于2例AO分型C型患者，术后用夹板外固定制动2周,适当延长肩肘关节功能锻炼时间。

1.5观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，骨折愈合时间，并发症发生情况。② 末次随访时，根据Neer评分和Mayo评分评价肩、肘关节功能。

2 结果

手术时间70～125 min，术中出血量70～150 ml。切口均一期愈合，无切口感染、脂肪栓塞以及继发性神经、血管损伤等并发症发生。患者均获得随访，时间6～18个月。2例术前合并桡神经损伤患者，术中未做一期探查，术后3个月观察腕关节背伸活动及手指伸直活动恢复正常。骨折均愈合，时间12～20周。无内固定物松动或断裂。末次随访时, 根据Neer评分评价肩关节功能：优14例，良2例；根据Mayo评分评价肘关节功能：优14例，良2例；肩关节活动度：前屈130°～160°，后伸30°～45°，外展140°～160°，外旋30°～60°，内旋50°～70°。

典型病例见图1、2。

图1 患者，男，29岁，左肱骨干骨折，AO分型C型, 采用磁力导航交锁髓内钉固定治疗 A.术前X线片, 显示肱骨干多段粉碎性骨折; B.术后X线片，显示骨折断端对位对线良好; C.术后6个月X线片, 显示骨折线模糊，骨折愈合良好 图2 患者，女，67岁，右肱骨干骨折，AO分型C型, 采用磁力导航交锁髓内钉固定治疗 A.术前X线片,显示肱骨干粉碎性骨折; B.术后X线片，显示骨折断端对位对线良好; C.术后1年X线片，显示骨折线模糊,骨折愈合良好

3 讨论

3.1 肱骨干骨折的治疗方法大多数肱骨干骨折通过石膏、夹板及功能支具等非手术治疗可以取得不错的疗效，但是对于不稳定骨折、粉碎性骨折、多发伤或合并血管神经损伤的患者，则需要手术内固定治疗[4]。传统的钢板内固定术尽管可以实现骨折断端解剖复位，但该术式创伤大，需要广泛剥离骨折断端软组织及骨膜，术中及二期去除内固定时容易误伤桡神经，手术操作时间长，增加术后感染的概率。为此，我们选择了闭合复位顺行磁力导航交锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折，以克服钢板内固定术不足之处。

3.2 闭合复位顺行磁力导航交锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折的优、缺点优点：① 适用于肱骨外科颈下2 cm到鹰嘴上4 cm的肱骨干骨折[5]，在粉碎性骨折或多段骨折中优势明显。② 手术采用闭合复位，创伤小，皮肤切口小，很少需要暴露骨折断端，对骨折断端干扰小，感染发生率低，有利于骨折愈合及早期康复锻炼[6]。③ 交锁髓内钉属于中心弹性固定，不产生应力遮挡[7]，固定牢固，通过近、远端锁钉固定，具有较强的抗旋转能力。本研究中，采用顺行穿钉，较逆行穿钉操作稳定，手术相对简单，不易出现骨质劈裂等并发症，也不影响后期肘关节功能锻炼。④ 采用磁力导航引导下置入远端锁钉，操作简单，可对照显示屏幕微调，做到精准定位，锁孔准确，大大缩短手术时间，并且避免放射线辐射[8]，同时远端锁孔设计为自前向后方向，可以明显减少术中医源性桡神经及血管损伤的发生。本研究结果表明，末次随访时，14例患者肩关节Neer评分和肘关节Mayo评分为优，另外2例为AO分型C型，术后给予夹板辅助外固定2周，早期未能得到很好的功能锻炼，并且C型骨折粉碎程度严重，软组织损伤重，末次随访肩肘关节功能较其他患者稍差，然而由于采用闭合复位髓内钉固定，对骨折周围血供破坏较少，骨折愈合好，患者仍获得满意的术后功能及疗效。缺点：术中必须切开肩袖暴露导针穿刺点，并且术中扩髓时有可能损伤肩袖，导致部分患者术后肩关节功能受影响[9]。但只要术中正确选择进针点、合理处理主钉钉尾，就可以明显减少该并发症的发生。

3.3 操作技巧及注意事项① 术中应避免使用电刀切开肩袖及损伤肱骨头软骨面，需全程用软组织保护器撑开肩袖，避免扩髓时损伤肩袖，关闭切口时应仔细修复肩袖。主钉钉尾及尾帽应埋入肱骨头软骨面下方，避免术后肩关节功能锻炼时损伤肩袖。② 术中应在C臂机透视下复位骨折断端，先将复位棒插入骨折断端附近，了解骨折远端移位方向后，将骨折远端对准肱骨近端予以复位，插入复位棒，使导针顺利通过骨折断端到达肱骨远端。③ 用软钻髓腔锉扩髓时需轻柔操作，紧握骨折远端并维持复位状态下扩髓，遇到粉碎性骨折时，髓腔锉需要通过断端后再扩髓，避免损伤桡神经及血管，采用直径由小到大的髓腔锉逐级扩髓，直至采用超过主钉直径1.0 cm左右髓腔锉扩髓后，主钉才容易插入肱骨髓腔。④ 采用磁力导航引导下置入远端锁钉时，可以将远端两处交锁孔对应的皮肤完全切开，用血管钳钝性分离肱骨前方肌肉，暴露肱骨远端前方骨皮质，方便术中操作。⑤ 在置入近端锁钉前，若C臂机透视提示骨折断端分离移位明显，可以回敲主钉进行骨折断端加压后再置入近端锁钉，促进骨折愈合, 但同时需注意主钉钉尾不能露出肱骨头关节面。

综上所述，闭合复位顺行磁力导航交锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折具有创伤小、安全、骨折愈合快及肩、肘关节功能恢复满意等优势。