全髋和半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的疗效比较

汤炳旺,张经纬,翟赞京,毛远青,朱振安

老年股骨颈骨折的发病率逐年升高，非手术治疗或手术内固定治疗容易出现褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症[1]，髋关节置换逐渐成为理想的治疗方案[2]。2016年5月～2019年12月，我科采用全髋或半髋关节置换治疗86例老年股骨颈骨折患者，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究纳入86例，根据治疗方法不同将患者分为全髋组(采用全髋关节置换术，43例)和半髋组(采用半髋关节置换术，43例)。① 全髋组：男9例，女34例，年龄69～90(77.52±5.62)岁；Garden Ⅲ型10例，Garden Ⅳ型33例；左侧17例，右侧26例；合并症：高血压13例，心脏病5例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺气肿2例；伤后至手术时间47～56(49.26±9.71)h。② 半髋组：男13例，女30例，年龄71～95(79.58±4.76)岁；Garden Ⅲ型15例，Garden Ⅳ型28例；左侧21例，右侧22例；合并症：高血压11例，心脏病7例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺气肿3例；伤后至手术时间48～59(51.13±8.19)h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法全身麻醉。患者健侧卧位，取后外侧入路。① 半髋组：4把拉钩暴露髋关节，完整取出并仔细测量股骨头大小。股骨颈截骨，保留合适股骨距。髓腔锉逐步处理股骨侧，调整合适的股骨柄前倾角，先置入合适的生物型股骨柄，后置入合适的双极人工股骨头。内收、外旋、前屈、后伸活动髋关节，明确是否容易脱位。然后彻底止血，大量生理盐水冲洗切口，逐层缝合，一般无需放置负压球引流。② 全髋组：依据术前测量健侧的髋臼外展角和股骨联合前倾角，保持髋臼锉的方向，根据髋臼内衬的不同，维持合适的髋臼外展角和前倾角。髋臼锉逐步磨锉至髋臼表面点状出血且髋臼锉与髋臼壁、髋臼底完整贴合。然后置入匹配的人工髋臼和合适的髋臼内衬。常规不置入髋臼固定螺钉。其余步骤同半髋组。

1.3 术后处理口服利伐沙班片常规抗凝，预防性使用抗生素预防感染。麻醉苏醒后开始指导患者行踝关节、足功能锻炼以及髋关节屈、伸功能锻炼，患肢屈伸时足跟不可离床，翻身时屈髋、屈膝时膝间夹一枕头。第2天开始指导患者离床，扶助步器行走，并注意预防下肢静脉血栓。

1.4 观察指标及疗效评价比较两组手术时间、术中出血量、输血例数、住院时间、术后并发症情况。术后3个月采用髋关节Harris评分标准评价髋关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间3～12个月。

2.1 两组手术指标比较手术时间、术中出血量、住院时间、输血例数：全髋组分别为60～95(70.05±1.25)min、100～400(169.77±47.73)ml、5～26(10.42±4.99)d、4例；半髋组分别为50～80(55.35±1.65)min、100～300(125.69±50.39)ml、 5～25(10.35±4.42)d、5例。手术时间、术中出血量全髋组长(多)于半髋组(P<0.05)，住院时间、输血例数两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组髋关节功能比较术后3个月根据Harris评分评价髋关节功能：全髋组优28例，良12例，可2例，差1例，优良率93.0%；半髋组优9例，良24例，可8例，差2例，优良率76.7%。两组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组术后并发症比较全髋组切口感染1例，并发症发生率 2.3%；半髋组髋关节脱位1例，假体周围骨折1例，髋部疼痛4例，并发症发生率14.0%。两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～8。

3 讨论

3.1 两种手术的区别① 半髋关节置换手术仅需人工股骨头置换，手术时间短、操作简单、术中出血少[3]。适用于一般情况欠佳、手术耐受差、对髋关节功能要求不高的患者。但半髋关节置换有髋部疼痛、髋臼磨损等并发症，后期有行髋关节翻修手术的风险。② 全髋关节置换解决了髋部疼痛和髋臼磨损的问题，再次手术率低，但手术损伤较大，对术者髋臼处理技术有一定的要求，特别是锉髓腔时股骨柄前倾角的维持。另外，全髋关节置换需置入髋臼杯，随着假体制造工艺的提高，非骨水泥型髋臼假体髋臼内面光滑度提升、聚乙烯内衬锁定机制的改善以及臼杯外表面的颗粒涂喷能促进骨长入，这些都使得非骨水泥型髋臼假体的生存率明显提高，并在初次人工全髋关节置换的应用中取得良好的效果[4]。本研究均使用非骨水泥型髋臼杯。对于非骨水泥型髋臼杯是否需要置入固定螺钉，目前仍有争议。不置入螺钉可明显缩短手术时间[5]，减少出血量及手术费用，减轻患者家庭经济负担，还可避免置入螺钉导致的血管、神经损伤，如果将来髋关节翻修，髋臼杯也更容易取出。本研究中全髋组均未使用螺钉固定髋臼杯。

3.2 注意事项① 半髋关节置换术的要点在于选择合适大小的人工股骨头，术中应仔细测量股骨头尺寸，人工股骨头选择过大或过小都可能会引起术后髋部疼痛不适，并且对髋臼有磨损，后期有行翻修手术可能。② 无论是全髋还是半髋术前应仔细测量髋臼外展角、髋臼尺寸、股骨头尺寸和股骨联合前倾角，制定个性化的手术方案[6]。③ 骨质疏松患者磨锉髋臼时第一锉用正锉，后可反锉磨锉，避免磨锉过多骨质。④ 老年股骨颈患者髋关节置换术后需尽早恢复关节功能，早期患肢功能锻炼可减少术后患肢关节肿胀及降低下肢深静脉血栓发生率。⑤ 术中应彻底止血，股骨颈截骨后，在处理髋臼侧时，可予骨蜡涂抹股骨颈截骨端，减少不必要的出血。⑥ 术者术前计划详细，提高手术技能，缩短手术时间，尽可能减少出血。

图1 患者，女，74岁，右股骨颈骨折，行右全髋关节置换术 A.术前X线片，显示右股骨颈骨折;B.术后1周X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折；C.术后2个月X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折；D.术后5个月X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折 图2 患者，女，71岁，右股骨颈骨折，行右全髋关节置换术 A.术前X线片，显示右股骨颈骨折；B.术后3 d X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折；C. 术后1个月X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折；D. 术后3个月X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折 图3 患者，女，69岁，右股骨颈骨折，行右全髋关节置换术 A.术前X线片，显示右股骨颈骨折；B.术后3 d X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折；C.术后3个月X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折；D. 术后6个月X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折 图4 患者，女，75岁，左股骨颈骨折，行左全髋关节置换术 A.术前X线片，显示左股骨颈骨折；B.术后6 d X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折；C.术后5周X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折；D.术后3个月X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折

3.3 本研究不足之处① 作为回顾性研究，所有纳入研究的资料均来自医院病历系统，所能获取到的资料有限，容易产生选择偏倚和回忆偏倚，更需进一步前瞻性研究来验证该结论。② 由于本研究为单中心临床研究，术者手术水平的不同可能造成结果偏差，需大样本多中心的随机对照研究进行验证。

图5 患者，女，71岁，左股骨颈骨折，行左半髋关节置换术 A.术前X线片，显示左股骨颈骨折，左股骨干骨折(骨折已愈合)钢板螺钉内固定术后；B.术后1周X线片, 显示假体位置良好，可见取除近端螺钉钉道；C.术后3个月X线片，显示假体位置良好，可见取除近端螺钉钉道愈合中；D. 术后10个月X线片，显示假体位置良好，取除近端螺钉钉道已愈合 图6 患者，女，74岁，右股骨颈骨折，行右半髋置换术 A．术前X线片，显示右股骨颈骨折；B.术后3 d X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折；C.术后2个月X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折；D. 术后5个月X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折 图7 患者，女，71岁，右股骨颈骨折，行右半髋关节置换术 A.术前X线片，显示右股骨颈骨折；B.术后3 d X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见关节假体周围骨折；C.术后3个月X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见关节假体周围骨折；D. 术后9个月X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见关节假体周围骨折 图8 患者，女，71岁，右股骨颈骨折，行右半髋关节置换术 A.术前X线片，显示右股骨颈骨折，移位明显；B.术后1周X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折；C.术后2个月X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折；D. 术后5个月X线片，显示关节在位，假体位置良好，未见假体周围骨折