射频热凝术在臀上皮神经炎中的临床应用

薛厚军，潘磊，黄杰彬，雷宇，朱凤英

(广东省佛山市第六人民医院脊柱关节外科，广东佛山 528100)

臀上皮神经炎(Superior Cluneal Nerve，SCN)又称臀上皮神经损伤或臀上皮神经卡压综合征[1]，占腰部急性软组织损伤的40%-60%，在腰腿痛中占16.38%[2]。目前，射频热凝术广泛应用于颈椎间盘及腰椎间盘突出症[3-5]及三叉神经痛等各类外周神经痛[6]，但国内少有报道其在臀上皮神经疼痛中的临床应用。笔者自2013年来，选取保守治疗效果不理想的臀上皮神经炎患者行射频热凝技术治疗，取得较好疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2016年6月～2019年6月佛山市第六人民医院脊柱关节外科收治的68例臀上皮神经炎患者为研究对象，男28例，女40例；年龄25～72(45. 23±5. 80)岁；病程1周～2年；左侧38例，右侧23例，双侧7例；1～2个痛点22例，3～5个痛点46例；其中1例外院行腰椎间盘突出手术，术后症状未缓解，经诊断为臀上皮神经炎。纳入标准：(1)单侧臀部疼痛伴或不伴下肢疼痛，且疼痛未过膝关节；(2)臀部髂嵴上缘中间或偏外侧1-3处有局限性压痛点，皮下可触及条索状结节；(3)伴有轻微腰痛或无明显腰痛，疼痛发作时受体位影响明显；(4)结合腰椎磁共振、腰椎及骨盆X线片，明确诊断为臀上皮神经炎；(5)均经过口服非甾体类消炎止痛药及针灸推拿等治疗，效果不理想或症状反复。排除标准：(1)腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊柱感染肿瘤等脊柱疾病；(2)犁状肌综合征、骶髂关节炎、臀肌挛缩以及髋关节相关疾病；(3)有出血倾向或心脑血管疾病不稳定期；(4)有精神疾病，不能配合治疗；(5)穿刺部位皮肤及深层组织有感染；(6)体内安装有心脏起搏器等类似电极装置等患者。

1.2 治疗方法

手术设备：北京北琪科技医疗有限公司R-2000B型标准射频热凝器(持续射频热凝)及相关配套器械。

患者取俯卧位或侧卧位(患侧在上)，同侧下肢大腿后外侧贴单极负极片，体表定位臀部髂嵴上缘臀上皮神经走行压痛点及皮下可触及条索状结节，并皮肤标记，多数有1～5处，平均3个痛点，标记笔标记后常规消毒铺巾。0.5%利多卡1 mL皮肤局部麻醉(图1a)，麻醉成功后，取,无菌手术电极套管(100 mm/0.71 mm/0.2 mm/5 mm：长度/外径/内径/工作端长度)垂直皮肤穿刺进针(图1b)，有穿透筋膜感觉时即停止进针，穿刺深度一般在(3.0±1.5)cm。拔出针芯后，插入手术电极，测电阻抗，在300～750 Ω之间，在10 Hz、0.8 mA电刺激患者有轻微胀痛感(类似症状复制)，部分组织严重纤维结节化阻抗可达到800 Ω以上(图1c)，改3 Hz、1.5 mA电刺激，患者无肌肉收缩及下肢放射痛。电刺激完毕后，沿穿刺套管注入0.5%浓度的利多卡因1.5 mL，接射频电极开始热凝，从45℃开始热凝5 s，每10℃一级逐级升高温度至65℃，65℃射频热凝1 min，75℃射频热凝1 min(图1d)，80℃射频热凝2 min，拔除电极及套管，同样的操作流程处理其他疼痛点，包扎伤口。

图1 患者，58岁，女性，右侧臀部伴大腿后侧疼痛1年，诊断为臀上皮神经炎。(a)左侧卧位，消毒铺巾后0.5%利多卡因皮肤麻醉；(b)工作套管穿刺达到皮下条索状结节区域，接电极；(c)测阻抗为876 Ω；(d)75℃ 热凝1 min，该部位阻抗344 Ω(同一患者不同射频区域纤维化程度不同，阻抗不同)。

患者术后即可下地活动，无静脉用药，术后口服非甾体消炎止痛药物3 d。第2天观察无异常即可出院。

1.3 疗效判定

采用VAS评分进行疼痛程度评价。采用Macnab法[11]进行疗效评级，优：无痛，活动无限制；良：偶尔出现腰痛或腿痛，影响正常生活；可：功能改善，但仍会出现间歇性疼痛，患者常需改变工作及生活方式；差：症状无改善，需进一步治疗。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件(SPSS公司，美国)进行统计分析，计量数据两两比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

68例患者均顺利实施射频热凝治疗，手术时间平均(6.36±1.58)min/痛点；术后均得到有效随访6～24个月，平均12个月。60例术后症状明显缓解，3例轻微疼痛但不影响正常活动，3例术后仍有疼痛、采用其他治疗方法后缓解；2例疼痛患者经阻滞证实有第二个卡压点，后行第二次射频热凝术后症状缓解行再次射频热凝治疗后症状缓解。

所有患者术前VAS评分为(7.05±2.16)分，术后1 d改善至(2.18±1.16)分，术后1周为(1.16±0.48)分，术后1个月为(1.08±0.25)分，术后6个月为(0.82±0.30)分，末次随访为(0.80±0.25)分。与术前相比，术后各时期的VAS评分均获得显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时，采用改良的MacNab标准评价疗效，优47例，良18例，可3例，差0例，总优良率达95.5%。

3 讨论

臀上皮神经炎保守治疗常有针灸、针刀、推拿按摩等多种治疗方法，多数效果良好，部分效果欠佳[7]，对于治疗效果欠佳者常需手术治疗[8]，虽然疗效确切，但是创伤较大。本科室自2007年开始使用射频热凝技术治疗颈椎病及腰椎间盘突出及外周神经炎、软组织损伤等，积累了丰富的临床经验。笔者将射频热凝术应用于保守治疗效果欠佳的臀上皮神经炎患者，手术时间平均(6.36±1.58)min/痛点，操作过程无出血，术后VAS评分较术前均有明显改善，疼痛明显缓解，平均观察12个月的优良率达到95.5%，提示射频热凝治疗臀上皮神经炎疗效确切。

本研究采用的射频热凝技术为持续热凝技术，又称为“标准射频热凝技术”，通过电流产生的热效应导致蛋白变性、神经纤维破坏，从而阻断疼痛信号的传导。标准射频治疗过程中，治疗区域温度超过60℃可破坏传导痛温觉的神经纤维，高于85℃则无选择地破坏所有神经纤维[9]。姚锰等[10]报道射频热凝温度控制在80 ℃时，电镜观察显示：热凝后即刻神经轴索结构消失，呈空泡样变；30 d时轴索崩解，坏死，未见再生；60 d时见胶原纤维增生，轴索仍无再生。神经的传导功能于热凝后即刻消失，60 d后无恢复。传导痛觉的C波波形也于热凝后即刻消失，60 d后无恢复。动物实验结果表明，在射频外针直径为1.1 mm、针尖裸露5 mm、热凝持续时间为60 s时，热凝的有效温度为80 ℃，在此温度下痛觉传入神经纤维被灭活，失去传导功能，达到了长期解除疼痛的目的。本研究患者射频热凝治疗臀上皮神经炎，最高温度80℃，射频2 min，达到了理理想的临床效果，Zheng等[11]也报道了射频在1例臀上皮神经炎中的临床应用，取得了理想的临床效果。国内李贺等[12]报道了不同于标准射频的脉冲射频治疗臀上皮神经综合征，也取得了良好的效果。

臀上皮神经炎需与腰椎间盘突出症严格鉴别，本组患者中1例为腰椎间盘突出术后腰臀部疼痛缓解不明显，诊断为臀上皮神经炎，经射频治疗后症状缓解。Yamauchi等[13]和吕有魁等[14]也报道过臀上皮神经炎易误诊为腰椎间盘突出症的案例；Isu和Konno等[15-16]从解剖上研究了臀上皮神经炎引起类似坐骨神经痛的原理，所以，临床上对于腰臀部疼痛特别是伴有下肢放射痛的患者，一定要注意鉴别诊断，以免误诊。另外，本组患者中有2例术后半年再发，予神经阻滞行第二次射频热凝治疗，效果理想，这也是射频热凝技术的优势，因其创伤小，可以反复多次应用于同一患者。

综上所述，持续射频热凝技术治疗臀上皮神经炎创伤小，恢复快，疗效确切，必要时可反复多次应用于同一患者，值得临床应用。