超声引导下胸腰筋膜平面阻滞对胸腰椎骨折术后镇痛的作用分析

左灵，刘文娜，乔丽艳

(冀中能源邢台矿业集团总医院麻醉科，河北邢台 054000)

胸腰筋膜平面(Thoracolumbar interfascial plane,TLIP)阻滞是对单个节段进行麻醉，使其相应支配区域产生麻痹，从而达到镇痛效果的方式，在腰椎内固定、后侧入路术中均获得了良好疗效[1]。但胸腰筋膜在背部的薄厚、深层分布有较大差异，操作不当可增加不良事件的发生率，影响脊髓神经功能及镇静镇痛的观察[2]。因此，本研究对超声引导下TLIP阻滞的效果进行分析，为优化胸腰椎骨折术后镇痛提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2018年10月-2020年10月收治的100例胸腰椎骨折患者，按随机数字表法分为对照组和研究组各50例。对照组男27例，女23例；年龄26～63岁，平均(45.7±6.2)岁；体质量指数(body mass index,BMI) 20～31 kg/m2，平均(26.4±2.1) kg/m2；骨折节段分布：T118例，T1220例，L115例，L27例；AO分型：A1型 9例，A2型26例，A3型15例。研究组男28例，女22例；年龄27～64岁，平均(46.1±6.5)岁；BMI 19.5～30 kg/m2，平均(26.0±1.9)kg/m2；骨折节段分布：T117例，T1218例，L116例，L29例；AO分型：A1型7例，A2型29例，A3型14例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：①经本院伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书；②经X线片、CT等检查确诊为胸腰段单椎骨折，AO分型A型，无神经、脊髓损伤；③近6个月内未服用过影响骨代谢的药物；④无背部皮肤、筋膜、肌肉外伤史及治疗史。排除标准：①哺乳期、妊娠期女性或有脊柱骨折史、治疗史；②有活动性出血倾向、心力衰竭、呼吸衰竭、肝肾功能障碍、脑出血等生命体征不稳者；③存在酒精、药物依赖史；④合并脊柱肿瘤、结核、脊髓炎、骨质疏松症等其他疾病；⑤对本研究用药及其有效成分过敏。

1.2 治疗方法

对照组：所有患者均采用钉棒系统内固定治疗；入室后常规建立静脉通路，进行心电监护、血气分析等，给予静脉麻醉。静脉注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，生产批号20180619)0.5 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制药有限公司，生产批号20180624)1.5～2.0 mg/kg、罗库溴铵(河北柏奇药业有限公司，生产批号20171223)0.6 mg/kg进行麻醉诱导；给予气管插管及机械通气，呼吸频率12～16次/min，潮气量4～6 L/min，PCO2维持在30～45 mmHg；静脉滴注丙泊酚40～120 μg/kgmin-1、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，生产批号6180620)0.2 μg/kgmin-1，间断静脉注射罗库溴铵0.2 mg/kg进行麻醉维持，脑电双频谱指数(BIS)维持在40～60。手术结束前10 min静脉注射地佐辛(扬子江药业集团有限公司，生产批号20170215)5 mg，以预防苏醒期痛觉过敏。手术结束且清醒拔管后，将舒芬太尼100 μg、托烷司琼(江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号180625)8 mg加入0.9%氯化钠溶液100 mL中，使用镇痛泵进行术后镇痛，背景剂量1 mL/h，自控追加剂量2 mL，锁定时间15 min。镇痛效果不佳时(VAS>4分)，静脉注射氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，生产批号20171120) 50 mg。

研究组：所有患者均采用钉棒系统内固定治疗，在对照组的基础上行超声引导下TLIP阻滞。麻醉诱导后，将便携式超声诊断系统DP-10的探头套好一次性无菌保护套，进行L3椎体棘突定位，频率10～12 MHz，定位后探头旋转90°至短轴水平位，再向外侧移2～3 cm，辨别出腰椎两侧多裂肌和胸最长肌；使用21G、10 cm穿刺针，在超声引导下从外侧向内侧平面进针，在两侧多裂肌与胸最长肌之间的筋膜间隙，分别注射0.375%罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司，生产批号3180422) 20 mL进行TLIP阻滞，阻滞后重新消毒，进行手术。

1.3 观察指标

(1)手术情况：镇痛泵使用时间、下床时间、住院时间；(2)镇痛泵药物和氟比洛芬酯用量；(3)术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分；(4)不良反应。

1.4 统计学分析

2 结果

对照组的镇痛泵使用时间、下床时间、住院时间显著长于研究组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。对照组的镇痛泵药物、氟比洛芬酯用量显著高于研究组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。对照组术后2 h、6 h、12 h、24 h的VAS评分显著高于研究组，差异均有统计学有意义(P<0.05)；两组术后48 h的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。对照组发生2例胃肠道反应、1例头晕、1例低血压，不良反应率8.00%；研究组发生1例胃肠道反应、1例头晕，不良反应率4.00%。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(x2=0.702，P>0.05)。

表1 两组手术情况比较

表2 两组镇痛泵药物和帕瑞昔布钠用量比较

表3 两组术后不同阶段VAS评分比较

3 讨论

胸腰椎骨折术后疼痛刺激可直接引起骨折端及手术切口愈合缓慢、局部组织渗血渗液，致肌肉、神经运动及腺体活动异常，并伴情绪精神的变化[3]。以阿片类药物为主的静脉麻醉，是通过血液循环直接作用于中枢神经系统，其术后镇痛效果的把握及不良反应的控制均存在隐患[4]。

多裂肌、胸最长肌间的胸腰筋膜内分布着脊神经后根分支，其接受皮肤感受器的信息反馈，参与了背部肌肉收缩、松弛等，对此区域进行阻滞可阻断痛觉通路的传导，从而提高术后镇痛效果，促进患者早期康复[5-6]。胸腰筋膜是腰背部的固有筋膜，其作为支持带，既可加强斜方肌、背阔肌、竖脊肌等椎旁肌群作用力，又可限制腰部的过度活动、缓解冲击力，在腰背部损伤或剧烈运动中，对椎体及肌肉功能变化有重要作用[7]。因此，在超声引导下准确定位胸腰筋膜，可有效避免椎管内阻滞、神经根损伤、麻醉过深或不足等风险，降低进针难度。此外，程传喜等[8]指出TLIP阻滞在提高术后镇痛效果的同时，并不会影响双下肢运动。研究认为，胸最长肌与髂肋肌间的TLIP阻滞效果优于多裂肌与胸最长肌间TLIP阻滞，且多裂肌与胸最长肌的肌间隔辨认相对较难[9]。这时，建议通过探头在肌肉头端或尾端来回滑动，确定肌间隔，或选择胸最长肌与髂肋肌间的胸腰筋膜进行阻滞。镇痛泵可使药物在血液中保持相对稳定的浓度，从而在达到更好的镇痛效果时，使治疗更加个体化，满足不同患者的镇痛需求[10]。

对照组镇痛泵药物、氟比洛芬酯用量显著高于研究组，说明超声引导下TLIP阻滞可有效改善胸腰椎骨折术后痛觉敏感，降低患者的镇痛泵有效按压次数，减少补救性镇痛药物的使用。研究组术后2 h、6 h、12 h、24 h的VAS评分显著低于对照组，两组术后48 h的VAS评分比较无明显差异，可见TLIP阻滞早期镇痛效果明显，且不会引起镇痛过度，造成感觉神经功能障碍。此外，在静脉麻醉的基础上进行超声引导下TLIP阻滞，还有下列优势[11-12]：(1)降低迷走神经、交感神经、脊神经的兴奋性，防止或减少胃肠道、膈肌和腹肌的剧烈收缩；(2)协调呼吸中枢、呕吐中枢及心血管系统间的活动，避免低血压、呼吸抑制、肌痉挛等发生。两组术后不良反应率比较无明显差异，可见TLIP阻滞有较高的安全性。

综上所述，超声引导下TLIP阻滞，可促进胸腰椎骨折术后早期康复，减少镇痛药物用量，提高术后镇痛效果，有利于患者的早期功能锻炼。但本文采取外侧向内侧平面进针，有误入椎管的风险，且离手术切口较近，而由内向外平面进针的实用性还有待进一步证实。