针刺治疗原发性骨质疏松性骨痛疗效的系统评价

黄委委，李姣，杨锋,2

(1.陕西中医药大学，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳 712000)

原发性骨质疏松症(primary osteoporosis,POP)是一种全身性骨病，原发性骨质疏松性骨痛(primary osteoporosis bone pain,POPP)作为患者的主要临床症状，也是其就诊的原因之一，约70%～80%患者表现为腰背部的疼痛，使患者生活质量受到严重影响[1]。目前临床对于POPP的治疗方法以西医药物干预为主[2-3]，但药物治疗周期较长，且长期服用可引起不良反应。因此，寻求一种在短期内缓解疼痛且经济有效的治疗方法，显得尤为重要。针刺疗法方式独特，临床疗效确切，且副作用少、绿色经济，对骨质疏松症的治疗优势日益凸显，可同时提高骨密度和缓解急性骨质相关性疼痛[4]。研究表明，针刺疗法可以更有效地改善急性疼痛[5]。本文基于对既往已发表文献的相关数据进行Meta分析，对针刺治疗POPP的有效性和安全性进行探究，以期为临床提供一定的循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 以中文或英文形式在国内外公开发表的随机对照试验(RCT)。

1.1.2 研究对象 依据国内推荐的常用诊断标准：如《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》等，明确诊断的POP患者(包括老年性和绝经后骨质疏松患者)，并且有明显的骨痛症状。

1.1.3 干预措施 针刺组运用针刺、针刺联合中药或针刺联合西药治疗；对照组为针刺以外的治疗方法或药物干预，包括西药或者中药。试验组针刺穴位不予限制，可根据患者病情需要而选择。

1.1.4 结局指标 疼痛VAS评分、临床有效率、骨密度等。

1.2 排除标准

①动物实验；②重复或未公开发表的文献；③对照组含有针刺治疗；④缺失研究数据或数据存有问题，且最终索取无法获得者；⑤研究对象和结局指标与上述要求不符。

1.3 文献检索策略

计算机检索Embase、PubMed等英文数据库；以及CNKI、万方、维普等中文数据库。以建库至2020年5月为检索时限。中文检索词：“针刺”“骨质疏松”“骨痛”等；英文检索词：“acupuncture”“osteoarthritis”“bone pain”，检索式：主题词、自由词结合。同时手工检索纳入文献的参考文献部分，对相关文献进行补充检索。

1.4 文献筛选和资料提取

依据本评价制定的纳入与排除标准，由2名评价员独立对文献进行筛选，提取资料后交互核对，如遇意见不统一可会同第三方进行严格讨论。提取资料内容：包括第一作者和文献发表时间，以及研究对象特征和具体样本量，另包括如何实施干预措施、疗程长短、失访情况等。如果资料缺失，第一时间联系该文作者进行索取。

1.5 文献质量评估

采用Cochrane评价手册，Handbook5.3中的“偏倚风险评估”工具，包括随机分配方法、分配方案隐藏、盲法实施、研究结果数据的完整性和选择性报告、以及其他偏倚来源等在内的7个项目，最终对纳入研究进行评价并判断文献偏倚风险的高低。同时，绘制偏倚风险图和总结图。

1.6 统计分析

运用RevMan5.3软件进行Meta分析。数据为计数资料时采用相对危险度(RR)；相同变量的计量资料，如使用相同度量衡，选用加权均数差(WMD)；若为不同度量衡，或者纳入的研究间均数或者标准差相差10倍及以上，采用标准均数差(SMD)，以上统一运用95%置信区间(95% confidence interval,95% CI)描述。另外，所纳入文献还应考虑是否存在临床异质性，若存在则进行亚组分析；使用卡方检验及I2检验分析纳入研究的统计学差异，当P≥0.1、I2≤50%时，认为纳入研究有同质性，合并统计量以固定效应模型分析；当P<0.1、I2>50%时，则认为纳入研究有异质性，变更为随机效应模型分析。如异质性来源于低质量研究，则行敏感性分析。描述性分析主要针对异质性过大或是数据来源无法寻求。针对某结局指标，其相关研究数量大于10篇时，绘制漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

本评价初步检索出795篇文献，通过阅读标题、摘要，初步筛选出59篇，进一步阅读全文，将重复发表、未明确诊断、基线不明确或不具可比性、评价指标无疼痛评分、干预组为非针刺治疗的文献予以排除后，最终纳入到本研究的文献共16篇[6-21]，均为中文文献。

2.2 文献特征和偏倚风险评价

本次纳入的16篇文献均发表于2012年以后，且诊断标准明确，所有文献基线可比；其中3组设计1篇，其余为2组设计，依据纳入、排除标准，将研究设计为3组的试验组纳入针刺与西药结合组，对照组为西药组。共纳入患者1585例，其中试验组797例，对照组788例；16项研究受试人员均为POP患者，但有一项研究未提及，可从年龄做出诊断；具体见表1-2。

表1 纳入研究的文献特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.3 研究风险偏倚评价

16篇文献中，2篇未描述随机方法[6,20]，其余均有描述，其中5篇采用随机数字表方法[9,14,17,18,21]，但随机分配隐藏、研究设盲均无法获知。仅1篇描述了盲法[7]，但具体实施对象不确定；2篇报道显示结局数据完整无脱落[16,18]，其余文献数据完整与否未予描述。所有文献随访情况及样本量的估算方法均未提及。各研究预设指标均有报道，但不清楚各研究具体方案实施，从而无法确定是否有选择性报告偏倚。采用Cochrane手册中的偏倚风险评估工具，对纳入研究方法学质量评价，结果显示均为低质量。具体见图1、图2。

图1 纳入文献的偏倚风险条图

图2 纳入文献的偏倚风险总结图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 VAS评分

16篇文献均报道了患者骨痛症状，其中15篇采用了VAS评分法，Meta分析显示：[SMD=-3.48,95%CI(-4.43,-2.53),P<0.00001]，各研究间异质性较高：(x2=447.87,P<0.00001,I2=97%)。其中针刺结合中药组与对照组对比：[SMD=-1.96,95%CI(-3.45,-0.48),P=0.01]，亚组间比较有异质性：(x2=98.88,P<0.00001,I2=97%)；针刺结合西药组与对照组对比：[SMD=-4.56,95%CI(-5.93,-3.19),P<0.00001]，亚组间比较有异质性：(x2=283.78,P<0.00001,I2=98%)。结果提示，针刺在改善患者骨痛方面，其疗效均优于对照组，见图3。

图3 疼痛VAS评分森林图

2.4.2 腰椎骨密度(bone mineral density,BMD)

报道文献共计10篇，Meta分析显示：[SMD=0.08,95%CI(0.04,0.13),P=0.0003]，各研究间异质性较高：(x2=440.67,P<0.00001，I2=98%)。其中单独针刺组与对照组对比：[SMD=0.04,95%CI(0.01,0.08),P=0.02]，亚组间比较无异质性：(x2=0.90，P=0.34,I2=0%)；针刺结合中药组与对照组对比：[SMD=0.07,95%CI(0.02,0.13),P=0.01]，亚组间比较异质性高：(x2=16.59,P=0.0003，I2=88)%；针刺结合西药组与对照组对比：[SMD=0.10,95%CI(0.02,0.17),P=0.009]，亚组间比较为高异质性：(x2=411.50,P<0.00001,I2=99%)。提示针刺组在提高患者BMD方面，疗效均优于对照组，见图4。

图4 腰椎骨密度森林图

2.4.3 临床有效率

报道文献共计13篇，Meta分析显示：[RR=1.28,95%CI(1.21,1.34),P<0.00001]，各研究间异质性较低(x2=14.68,P=0.26,I2=18%)；其中针刺结合中药组与对照组对比，结果显示：[RR=0.07,95%CI(0.02,0.13),P=0.01]，亚组间比较无异质性(x2=2.98,P=0.56,I2=0%)；针刺结合西药组与对照组对比，结果显示：[RR=1.24,95%CI(1.16,1.32),P=0.30]，亚组间比较高异质性较低(x2=7.26,P<0.00001,I2=17%)。结果提示，针刺组在提高临床疗效上占优，见图5。

图5 临床有效率森林图

2.4 发表偏倚

基于各项研究报告指标，其中骨痛VAS评分、临床有效率涉及研究均超过10项，故作漏斗图评估发表偏倚，见图6、图7，各研究间呈不对称分布，有发表性偏倚可能，这可能与研究未报道阴性结果有关。

图6 VAS评分漏斗图

图7 临床有效率漏斗图

3 讨论

骨质疏松症作为临床常见病，在中医属“骨痿”范畴，肾虚精亏是其主要病机，病位在骨，肾为其本，肾精虚损则不能充骨生髓，以致骨失所养，故患者在临床上多表现为POPP，包括腰背部、髋部和部分关节疼痛，严重降低了患者生活质量。针刺作为一种传统且方式独特的疗法，在改善POPP方面疗效确切，不仅越来越被人们所认可、接受，也逐渐被国内外研究者所重视[22]。从目前临床以及实验研究发现，针刺是基于对调节神经-体液-免疫等网络结构的调节实现疗效，治疗及起效这一过程类似神经反射弧的作用原理[23]。针刺传导刺激后，将信息通过经络系统传入中枢或外周神经系统，再由经络系统传出，对机体免疫与生理调节进行干预，进而纠正系统以形成中央调控的自主修复系统。

本系统评价分析显示，在改善患者骨痛评分、提高临床有效率、提高患者骨密度方面，无论单纯针刺、针刺结合中药或针刺结合西药，相较于对照组均具有一定优势，这提示针刺与中药或西药结合运用，可能产生了协同增效；但在骨痛评分、临床有效率指标中，关于单纯使用针刺的均只有1项研究，有效结论的证据支持不足，无法充分肯定单独使用针刺的疗效。

关于中医药治疗POP相关指南推荐的临床疗效评价指标，应包含骨痛、BMD、骨转换标记物、骨折发生率以及生活质量等方面的评价[23]，且要进行定期随访[22,24]。本研究所纳入文献较少，且均为中文文献，外文文献相对缺乏。均未涉及患者骨转换标记物、骨折发生率以及生活质量等评价指标，无法从总整体上反映患者实际情况，且BMD指标换算也存有问题，难免使数据的统计分析造成偏差；而且，所有研究纳入的方法学质量差异较大，均未提及随访、脱落情况，样本量普遍较小，疗程长短不一，总体治疗观察时间偏短，同时也忽略了对骨折风险及骨折发生率的评估，在一定程度上降低了本系统评价的可靠性。此外，目前针刺治疗POPP在选穴、疗程等方面存在较大差异，未来的研究还应着眼于针刺最优方案的确定。

综上所述，针刺治疗POPP的疗效可能与西药或中药相当，并且可能与西药产生协同增效，但受到纳入研究质量限制，结论仍需进一步验证。