椎板间入路经皮内镜下腰椎间盘切除术治疗L5～S1腰椎间盘突出症的临床疗效及患者术后再手术的危险因素分析

董建国，刘广辉

(安阳市第二人民医院骨二科，河南安阳 455000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床上较为常见的腰椎退行性病变，传统手术通过椎板减压摘除椎间盘组织，解除硬膜囊及神经根压迫，缓解腰腿痛症状[1]。但传统开放手术存在并发症多、创伤大、术后恢复时间长等缺点。近年来，经皮内镜下椎间盘髓核摘除术逐渐成为治疗LDH的重要微创术式[2]，其创伤微小、患者术后康复快，受到医患双方的广泛青睐。在PEID的入路方案中，常见椎间孔入路和经椎板间入路两种。本研究选择我院收治的LDH患者作为研究对象，分析椎板间入路经皮内镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endosopic interlaminar discetomy,PEID)治疗LDH的临床疗效及患者术后再手术的影响因素，为临床应用和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自2017年1月～2019年6月收入本院脊柱外科的200例L5-S1LDH患者作为研究对象，包括男115例，女85例；年龄19～76岁，平均(45.06±13.56)岁；LDH类型：中央型45例，旁中央型155例。入组标准：①经影像学诊断确诊为L5-S1单节段LDH；②中央型或旁中央型突出；③保守治疗3个月以上，疗效不显著；④患者未出现骨化；⑤术后随访资料完整。排除标准：①复发型LDH；②多节段LDH；③合并腰椎不稳、腰椎感染、腰椎滑脱。

1.2 手术方法

所有患者均接受PEID手术，采用全身麻醉，取俯卧位，常规消毒铺巾，在C臂机透视下对L5/S1椎板间隙进行定位，并在体表正位进行投影，选择棘突中线旁5 mm作为穿刺点，然后置入穿刺针至黄韧带层面后，将针芯拔出，置入导丝，然后皮肤作8 mm左右切口，建立软组织通道，置入工作套管，再次使用C臂机透视确认工作套管位置，放置内窥镜，将部分黄韧带切除，镜下见突出物压迫S1侧神经根，用抓钳将突出物组织取出，使用射频电极分离、止血，并将纤维环成形，S1右侧神经根血管搏动和充盈良好。镜下观察无出血，将工作套管拔除，缝合切口并敷料覆盖。术后常规止痛、抗炎、脱水干预，观察神经功能改善情况，术后24 h内绝对卧床休息，术后3个月内均需佩戴腰围活动，指导患者开展必要的功能锻炼，定期复查。

1.3 观察指标

①记录患者手术时间、术后住院天数、住院总费用、术后并发症情况。②术前、术后1 d、术后1个月及术后3个月时，分别采用JOA评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)对患者的腰腿功能和腰椎改善情况进行调查；采用VAS评分评价其腰腿疼痛情况。③术后1年，参照改良 MacNab标准[3]进行疗效评定，优：临床症状完全消失，恢复正常生活和工作；良：仍伴有轻微症状，活动虽然出现轻度受限，但正常生活和工作无影响；可：临床症状减轻，活动受限，对正常的生活工作造成一定影响；差：病情未见好转甚至出现恶化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件包行统计学分析，采用百分率(%)表示计数资料，均值±标准差(mean±sd)表示符合正态分布的计量资料，后行卡方检验分析组间计数资料差异，lsd-t检验分析计量资料差异，采用方差检验分析多组间计量资料差异，采用logistics多元回归模型分析影响患者术后再手术的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术时间(74.87±7.91)min，术后住院(4.48±2.15)d，住院总费用(2.53±0.35)万元，术后15例患者出现神经根痛，5例出现切口感染。表1可见，与术前比较，患者术后1 d、1个月和3个月的JOA评分、ODI指数和VAS评分均获得显著改善，其中术后3个月的改善情况最优，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1年，采用改良MacNab标准进行疗效评估：优51例，良69例，可55例，差25例。25例疗效差的患者中，4例症状恶化，21例未见好转，均再次接受手术治疗(再手术组)；另175例未接受再次手术的患者纳入未再手术组。

表1 患者术后疗效指标评价

单因素分析见表2：两组患者的性别、纤维环破裂、Modic改变等资料无显著性差异(P>0.05)，但临床表现、病程、年龄和Pfirrmann分级的差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素logistic回归分析见表3：腰腿痛并重、年龄≥50岁、病程>1年和Pfirrmann Ⅳ级是导致LDH患者再次手术的独立性危险因素(P<0.05)。

表2 单因素分析

表3 Logistics回归模型分析结果

3 讨论

LDH是导致腰腿痛的重要原因之一，其发病因素和机制复杂，属于脊柱外科多发病、常见病。与传统开放手术相比，PEID手术具有安全系数高、创伤小、愈合快、效果好的优点[4-5]。本研究中，患者出血量较少，手术时间、术后住院时间均相对较短，且患者术后3个月内腰椎功能、腰腿功能级疼痛情况均得以显著改善，术后1年有效率>80%。但PEID手术操作视野有限，因而导致其学习曲线陡峭。本研究有25例患者疗效差，需再次手术治疗。研究认为，PEID术中可能残留髓核，导致术后出现复发[6]，其也可能是本研究中部分患者需要再次手术的原因之一。再次面临手术对患者造成精神和身体的二次伤害，因而分析可能导致患者再次手术因素，并采取积极有效的措施进行预防具有重要意义。

单因素分析结果显示，再手术组和未再手术组患者的临床表现、病程、年龄和Pfirrmann分级存明显差异。在此基础上行Logistics回归分析显示，腰腿痛并重、年龄≥50岁、病程>1年和Pfirrmann Ⅳ级是可能导致LDH患者再次手术的独立性危险因素。分析认为，LDH患者由于机械性压迫神经根导致腿痛，免疫反应和炎症刺激是导致腰痛的重要诱因[7]，若患者临床表现出腰腿痛均严重，则其发病机制更为复杂，临床中应予以充分重视。作为退行性疾病，随着病程延迟，患者神经受损和退变程度均随之加重，因而导致手术疗效受到一定程度的影响[8]。有研究指出，患者年龄与椎间盘退变程度关系密切，随着年龄增大，椎间盘退变程度加重，Pfirrmann分级提高，人体的椎间盘生物力学性能和髓核含水量均明显降低，并可能伴随出现椎管狭窄、椎间关节增生、神经根粘连，增加手术难度，降低了预后质量[9]。因而临床中应对腰腿痛并重、年龄≥50岁、病程>1年和Pfirrmann Ⅳ级患者予以高度重视，积极各种方案对患者进行干预，预防其需要再手术情况的出现。

本研究存在临床样本数少、随访时间短等劣势，且并未持续追踪Modic改变情况以及其与椎间盘突出症患者Pfirrmann分级的关系，仍有待后续持续扩大临床样本数，延长随访时间进行深入分析验证。