认知行为训练对慢性腰痛患者疼痛自我效能的影响

万琴，刘芳，胡文清，罗明

(1.联勤保障部队第九0八医院，江西南昌 330002；2.深圳市福田区妇幼保健院内科，广东深圳 518045)

慢性腰痛(chronic back pain,CBP)是常见的脊柱疼痛症候群，发病率高、临床治疗效果差、复发率高[1]，多数患者不能完全摆脱疼痛的困扰，需要长期忍受病痛折磨，患者学会对疼痛的耐受至关重要。研究显示，认知行为训练通过提高患者对疾病发生、发展及康复训练的正确认知，转变情绪管理方法和社会支持，从而有效提高患者的自我效能，增加患者有效应对疼痛的程度和减少疼痛对重要日常生活活动的影响[2-4]，但其在CBP患者中的应用效果较少见报道。鉴于此，本研究探讨了认知行为训练对CBP患者疼痛自我效能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月～2019年12月在本院就诊的CBP患者作为研究对象。纳入标准：①肋弓以下至臀横纹以上部位的疼痛不适感，持续时间>3个月，排除器质性病变；②年龄40～70岁；③VAS评分≥4.0分；④患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①合并严重骨质疏松、进行性骨软化、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄、风湿性关节炎、类风湿性关节炎等疾病者；②存在马尾神经压迫症状或肌力降低者；③合并骨关节肿瘤、骨关节结核、骨折等疾病者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤存在其他部位疾病如盆腔、结石等引发的疼痛者；⑥认知障碍、精神疾病等疾病，不能正确理解研究内容者。共纳入患者94例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各47例。对照组中，男18例，女29例；年龄41～72岁，平均(55.21±9.72)岁；体质量指数(22.08±3.27)kg/m2；VAS评分4.3～8.7分，平均(6.53±1.87)分；文化程度：小学8例，中学18例，大专及以上学历21例。观察组中，男20例，女27例；年龄40～70岁，平均(56.31±9.34)岁；体质量指数(22.28±2.96)kg/m2；VAS评分4.5～8.6分，平均(6.69±1.67)分；文化程度：小学9例，中学19例，大专及以上学历19例。两组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者均由同一组康复治疗师给予推拿按摩治疗，取俯卧位或侧卧位，术前采用按、揉、滚、点穴基本推拿法对腰椎痛点进行放松，主要为督脉及膀胱经的穴位及阿是穴，以患者感觉轻松为度，指导患者适当休息，卧睡硬板床，治疗期间应避免提重物和过度活动。观察组在对照组的基础上给予认知行为训练，包括：①与患者建立良好医护关系，明确患者的A、B、C(C为疼痛明显或加剧的表现，B为疼痛反应的原因，A为不合理信念在B和C之间的关联，A、B、C通过引导其自我发现、苏格拉底式询问等过程来完成)。②帮助患者设立认知行为干预的目标，包括近期目标和长期目标，近期目标包括降低患者对疼痛情绪和行为反应，改善睡眠；长期目标包括让患者包容CBP的不足，增强其社会适应能力，降低或缓解疼痛程度。③采用个体干预和集体干预相结合的方式，每周给予2次干预，主要包括认知重建，即通过前期分析的不良认知行为及其原因，引导患者正确认知行为，通过解释、安慰、暗示等方式对患者进行心理疏导，引导患者领悟认知行为干预的重要性。④实施行为疗法包括运动疗法和放松情绪，鼓励患者在可忍受疼痛的限度内不受限制地参加任何工作和活动，如散步、慢跑和力所能及的工作；向患者讲授快速放松的技巧和呼吸运动的技巧，患者疼痛时自我实施放松训练和呼吸控制。⑤信念和再教育，通过自信、放松、力所能及的技能等训练，强化患者合理的新信念，增强其疼痛控制的信心，进而减轻其疼痛程度。两组患者均干预6周。

1.3 观察指标

①观察两组患者干预前后疼痛强度、疼痛自我效能、疼痛应用策略的使用频率，疼痛强度采用VAS评分评价；疼痛自我效能采用疼痛自我效能感量表(Pain self-efficacy questionnaire,PSEQ)[5]进行评定；疼痛应用策略的应用频率采用Jackson等[6]修订的应对策略问卷评估，包括再解释(reinterpretation,RPS)、分心(distraction,DA)、自我鼓励(coping self statement,CSS)、忽视(ignoring,IPS)、灾难化(catastrophizing,CP)等5种策略共27个条目，RPS、DA、CSS、IPS为积极策略，CP为消极策略。①干预前后采用OE-220型肌肉状况快速测定系统测定患者的痛阈值。

1.4 统计学方法

2 结果

两组患者干预后VAS评分均较干预前显著降低(P<0.05)，PSEQ均较干预前显著升高(P<0.05)，积极策略使用频率均显著高于干预前(P<0.05)，消极策略应用频率均显著低于干预前(P<0.05)；且观察组干预后的上述指标改善效果均显著优于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者干预后的痛阈显著高于干预前，且高于同期对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后两组患者的疗效指标比较

3 讨论

CBP发病率高，患者常因疼痛性伤害或损伤导致的疼痛敏感性增强，对身体活动或运动产生过度的、非理性的恐惧，导致不同程度腰部功能障碍，引发消极情绪，严重影响其生活质量，有效的疼痛管理对改善CBP的临床症状和患者生活质量均有重要意义[7]。

研究显示，器质性疾病(如腰椎间盘突出、骨折、骨质疏松等)所致腰背痛和非特异性慢性腰痛的患者口述症状和临床检查数据存在差异，器质性疾病所致腰背痛患者的恐惧回避信念、灾难性思维和感知功能障碍的程度显著升高[8]，该研究认为，认知行为在CBP患者中存在差异，患者对CBP个人感受和应对疼痛的方式影响患者的疼痛进展。研究显示，CBP患者最初的12个月内会导致从疼痛中心到情感中的转变，持续疼痛会使患者感觉困倦和愤怒，恐惧疼痛比实际经历的疼痛问题更严重，为了成功治疗慢性疼痛，应该关注患者的想法和行为并给予优化解决[9]。美国国立卫生研究院指出，致使慢性腰背痛患者治疗失败的6个原因均为心理和行为因素[10]。上述研究均提示，对CBP患者实施心理干预具有潜在价值。

认知行为训练是短程的心理治疗方法，通过改变思维和行为的方法来改变认知，改善患者的不合理信念，从主观上改变患者对自身疾病和疼痛的认知，从而达到消除不良情绪和行为的效果，配合药物、物理治疗，可快速而有效地缓解疼痛[11]。研究显示，认知行为训练的基本概念是识别患者对疼痛扭曲的思维，用更理性的思想进行纠正，实现认知重建和行为重塑，从而实现解决慢性疼痛自我效能，改善患者在特定情境中自己完成某一目标或结构能力的信念，可预测个体自我管理的动机和实际表现，是自我管理模式的重要中介变量[12]。疼痛自我效能对于患者应对疼痛采取的行为产生很大影响，是疼痛控制、活动能力、适应性心理和治疗效果的重要影响因素[13]。研究显示，疼痛自我效能与疼痛评分呈负相关，即疼痛效能感越低，患者疼痛自我应对程度越低，应对疼痛的能力越低，疼痛程度越高[14]，长时间持续疼痛可使患者出现“疼痛是不可解除”的错误感觉，对疼痛认知产生偏差，从而对治疗失去信心。本研究结果显示，观察组PSEQ水平显著高于对照组，提示认知行为训练可改善患者的疼痛自我效能。

疼痛患者应对疼痛所采取的策略包括积极和消极2种，积极的应对策略是疼痛适应性的，允许患者积极参与疼痛自我管理；消极的应对策略是适应灾难化扩大疼痛等不良行为的，会增加疼痛程度，影响患者治疗、康复锻炼积极性和康复进程。研究显示，疼痛患者消极应对策略是恶性循环，促使患者采用积极策略应对疼痛可更好地减轻疼痛程度[15]。本研究中，观察组干预后的积极应对策略评分高于对照组，消极应对策略评分低于对照组，结果提示，通过认知行为训练可促使CBP患者积极应对疼痛，解决疼痛带来的问题。机械痛阈值可反映机体的疼痛程度，痛阈值越高，说明机体对疼痛的承受能力越强，增加机械痛阈可降低机体的敏感性，减少疼痛刺激，缓解疼痛[16]。本研究中，观察组患者干预后的痛阈高于对照组，结果提示，认知行为训练可提高患者的机械痛阈值，考虑认知行为训练干预后，患者疼痛自我效能增加，可较多地采用积极应对，对疼痛的正确认知和应对方式可抑制脊髓水平易化传导信号，从而提高了痛阈。

综上所述，认知行为训练可提高CBP患者的疼痛自我效能，降低患者消极疼痛策略使用频率，增加其积极疼痛应对策略使用频率，提高痛阈，从而降低疼痛水平，改善疼痛控制效果，值得临床推广应用。