中风后不寐中医理论探析

古艳湘，刘健红

脑卒中后失眠属于脑卒中后睡眠障碍表现形式之一，是以卒中后频繁而持续的入睡困难、睡眠维持困难或早醒为特征的睡眠障碍，有报道称其患病率高达56.7%[1]。睡眠不足或睡眠紊乱直接影响病人的神经功能锻炼与康复进展，加重抑郁、焦虑等不良心理症状，并使脑卒中危险因素如糖尿病、高血压等疾病出现病情波动或症状加重[2]，甚至增加脑卒中复发的风险及病死率[3]。所以早期诊断和治疗脑卒中后失眠显得尤为重要。

1 睡眠生理与中风病机

中医学理论认为，人之寤寐由心神所主，依赖营卫阴阳推动运行，与脏腑气血密切相关[4]。“气至阳而起，至阴而止”，《内经》指出正常的寤寐活动建立在营卫之气规律循行，适时出入于阴阳度分之上。卫气者，寤寐活动的介质和动力所在，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，接引交通，阴阳经络受(卫)气呈现盛衰交替的周期变化[5]。但任何功能活动都无法脱离物质而运作，所以脏腑安和，为营卫活动提供充足的气血精微十分重要，且“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，脏腑的功能异常能直接引起失眠。归纳而言，便是在中医睡眠生理观点中具有代表性的是阴阳理论、营卫理论及五脏藏神理论[6]。反之，任何影响营卫阴阳运作、脏腑精微生成，或是有邪气内犯扰神、破坏体内稳态的情况均可致寤寐失常。

中风病是由于内伤积损，劳倦、情志、饮食等因素产生风火痰瘀，引起脏腑气血逆乱，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外的病症。病机总属阴阳失调、气血逆乱。病发后机体原有的致病因素、触发的病机变化及其引发的气血阴阳失衡，不可能随着疾病爆发而散失，反而可能因中风后病人气血逆乱、情绪应激、躯体残疾和病理产物蓄积而引发更严重的紊乱，从而引发脑卒中后的失眠，本研究将结合中风前后病质与病理变化，从失衡、失养、邪扰3个方面试述中风后不寐的病机。

2 中风后不寐病机初探

2.1 中风后失衡：阴阳失交，营卫失调 现代医学在卒中后失眠的机制探究中发现，脑卒中后脑组织缺血缺氧导致的参与调控睡眠-觉醒周期的神经核团和神经递质损伤首当其冲[7]。与中医阴阳概念相对应，颅内存在着促进睡眠系统及促进觉醒系统，当脑卒中导致的相应组织及细胞分子损伤，睡眠觉醒状态转换中的稳定性就会受到破坏，就像阴阳之间失去了相互制约与平衡，以此为基础的正常寤寐便不复存在，就会出现阴阳不相转化而致不寐。此外，5-羟色胺、褪黑素、去甲肾上腺素等神经递质的过度激活或减灭、逐层激活及精确的信号传递通路发生障碍，则与中医卫营强弱不均、卫气正常循行之道受阻相类似，而中医学认为，中风后营气衰弱、卫气内伐、正虚邪扰、卫阳护外等都是引起卫气运行障碍、入阴不利的直接原因[8]。

2.1.1 阴虚则阳不入阴 中风引起的阴阳失调是其睡眠障碍发病的重要病机所在[9]。《景岳全书》曰：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。”年老体弱，劳倦积损，日久元阴亏损，内外邪风旋起，偏枯乃成。卒中时气血逆乱，动血伤阴，卒中后风火痰瘀滞劫，引起进一步耗损而加重体内阴虚状态。《诸病源候论·大病后不得眠候》曰：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和……阴气虚卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”[10]。《外台秘要》亦提及“虽复病后仍不得眠者，阴气未复于本故也”。阴分不足则阳分偏盛，两者之间量的均衡遭到破坏，两者正常消长平衡亦随之受损，卫气又岂能各行阴阳二十五周呢？阳气不降阴气不升遂生不寐。

2.1.2 阳虚则阴不敛阳 中风病以“肝肾阴虚为本”立论几乎为历代各家所普遍接受。但近年来强调中风后属肾阳不足的医家亦不在少数，应引起关注。国医大师刘祖贻认为中风后遗症多与肾虚，尤其是肾阳虚有关[11]，朱良春教授认为中风病久，久必及肾，尤重补阳[12]。《医门法律·中风门》曰：“偏枯不仁，要皆阳气虚馁，不能充灌所致。又如中风卒倒，其阳虚更甚”。阳气者，精则养神，张伯礼教授认为阳气内衰，失其温养之职，心神虚怯，夜寒不眠[13]。况且病后阳虚，虚阳上浮，不能向下向内交接于阴分，卫气难以从阳入阴，终致神气浮游不定，故起居失常，不得安卧[14]。

2.1.3 荣气衰弱，气道不利 《难经》曾提出寤寐与否，在于荣卫血气之有余不足。其进一步指出：“老人气血衰，肌肉干枯，血气之道涩滞，故昼不精明，夜多不寐也”。中风病为老人多发，多有气血匮乏之基，中风后因遗留肢体功能障碍，多卧少动，所谓流水不腐户枢不蠹，久窝则耗气，阳气不伸，气血渐耗。而营卫之气乃气血转化，各司其职，卫气不足则失其激发、推动之用，营血不足则失其濡养滋润之功，均可使卫行常道艰涩难行，常道不通进而出现卫气内伐，再加上病后白天静卧多寐，打破正常昼夜节律，自然加重睡眠紊乱的程度。

2.1.4 正虚邪扰，卫阳护外 明清时期以前，中风多以“外风”学说立论，主要是受《内经》内虚邪中论所影响。《灵枢·九宫八风》谓“其有三虚而偏中于邪风，则为击仆偏枯矣”。中风后脉络空虚，贼邪深入盘踞于身半，时而浮游扰动。《灵枢·淫邪发梦》言：“邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行而魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦”。邪气滋扰，卫阳御邪于外，入夜不能如常入阴分内守，营卫运行失常而致夜间清醒、扰动不安。

2.2 中风后失养：脏腑失职，无以养心 西医学认为，卒中后病人睡眠时可能存在血流动力学不稳定，如血流速度、血流量的减少，从而导致脑组织内缺血缺氧、能量代谢不充分，影响正常睡眠-觉醒功能的维持[15]。中医的失养则建立在脏腑生成的气血津液不足之上。《素问·病能论篇》云：“人有卧而有所不安者，脏有所伤，及精有所乏，倚则不安。”营卫气机的运动、能量的输出建立在充足的物质材料上，脏腑运化生成气血精液是人体生命活动之基础，且五脏涵养五神，若脏腑功能失职，气血阴津不足，心神失养可致不寐。

2.2.1 心脾气血亏虚 清·王清任认为：“论半身不遂大体属气虚”，《杂病源流犀烛》云：“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病”。气虚则运血无力，脑脉瘀塞不通，血虚则内风动越，携痰瘀上扰清窍，发为本病。有研究对脑梗死恢复期病人进行体质分布观察，发现380例病人中气虚质(28.16%)为最常见的体质类型[16]。中风病后气血亏虚，除了影响营卫循行，可因血虚无以养心，心虚神不守舍，而表现为惊惕、恐畏、或偏多妄思，以致终夜不寐，及忽寐忽醒，而为神魂不安等症(《景岳全书》)。心主血脉而生血，脾主运化为气血生化之源，《医效秘传·不得眠》曰：“心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠；心主血，大下后则阴气弱，故不眠”。《类证治裁》云：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。可见，气血亏虚主要责之于心脾两脏。

2.2.2 阴虚火旺，心肾不交 《医源·论卫气行度篇》云：“人之神，寐则栖肾，寤则栖心”。内经中讲述的阴阳失调致不寐论，主要通过妨碍卫气顺利入阴所致，未能详尽其心肾神交入阴之理。《医述》云：“有形之阴水既亏，则无形之相火流灼，以致神魂散越，睡卧不安。故不寐、健忘两证，虽似心病，实由于肾虚也。”在一项涵括523例中风恢复期病人证候调查中发现，阴虚风动证115例，占22%[17]。中风后肾阴耗伤，水不济火，则心阳独亢，心肾失交；另一方面，水不涵木，肝阳化风既是引发卒中的重要机制，也是不眠的重要病机，风木扰攘，则心神浮越，魂魄妄行，可致神志恍惚瞻望，惊惕健忘。

2.3 中风后邪扰：肝郁化火，痰瘀互结 脑卒中时，缺氧坏死或缺血-再灌注损伤导致神经细胞崩解释放出大量的毒性物质，自由基、兴奋性氨基酸等可干扰网状系统，影响睡眠-觉醒机制，使病人维持在高水平的觉醒状态[18]。与之相对应的是中医淫邪扰乱心神之说，心主神明，神安则卧。张景岳曾言：“如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也”。中风病后肝郁化火、痰瘀化热扰心是导致神魂不定，神不安则不寐的重要原因。

2.3.1 病后抑郁，肝郁化火 《素问·本病论》：“久而化郁……民病卒中偏痹，手足不仁”。五志过极均可引发脏腑功能逆乱诱发中风，其中以郁怒伤肝最为有代表性。中风病产生肢体活动受限或言语艰涩等障碍，使部分病人生活质量悬崖式下降，病人常因无法承受打击，而产生悲观厌世、焦虑抑郁等情绪。据报道，缺血性脑卒中后抑郁发病率高达25%～70%[19]，睡眠障碍是脑卒中后抑郁最突出的临床表现，可表现为入睡困难、睡眠中断化、早醒甚至彻夜不眠[20]。焦虑抑郁日久，气滞木旺，可化火生风，扰动神宁；再者久郁伤肝，肝血不藏，魂失所舍，故不得卧。正如《症因脉治·内伤不得卧》所言：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血所伤，则夜卧不宁矣”。

2.3.2 痰浊内生，久蕴化热 众所周知，吸烟、饮酒、代谢综合征(高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖)均为脑血管疾病的独立危险因素，现代医学揭示脑动脉粥样硬化性闭塞是大多数缺血性脑卒中的直接病因。在中医学角度，上述危险因素的核心病机始终绕不开“痰浊湿困”，而动脉粥样硬化最重要病机即为痰瘀互结[21]。正如《兰室秘藏》所言：“中风为百病之长……此最重痰”。风痰上扰，蒙蔽脑窍，猝然昏扑，中风候发。且中风病人多体形肥胖，属痰湿体质，病后少动，胃肠蠕动减慢，饮食积滞，脾胃受损，痰湿乃生，痰湿郁久而化热，痰火上犯，神魂游荡，则为梦魇、梦惊、卧中不宁[22]。《景岳全书》引徐东皋语：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”。

2.3.3 瘀阻脑络，夜不得眠 气血逆乱、瘀滞脑络乃中风病发病机制之一。中风后期，气郁、气虚、痰阻等因素将进一步加重瘀血阻络的发生，有研究指出瘀证发生率在脑梗死恢复期随病程延长呈上升趋势，从恢复早期的31.6%逐渐发展到慢性恢复期的79.4%[23]。另一项关于中风各期辨证用药的统计发现，活血化瘀药始终贯穿中风病的三期用药，可见中风后体内瘀滞相当常见[24]。有研究发现，脑卒中病人中出现血液黏稠度增高、血流减慢等影响血供的情况，可能与颅内调节血管舒缩功能的活性物质失衡、促凝与抗凝系统紊乱相关[25]。《医林改错》云：“夜寐多梦是血瘀，有病急躁是血瘀”。瘀血内阻，影响营卫运行，更可因出现半身不遂、卒中后肢体疼痛、筋脉痉挛而难以入睡，眠而不酣，从而出现卒中后失眠。

3 中风后不寐证候及证素归类

现代医家大致从阴阳、气血、虚实、脏腑4个方面对中风后不寐进行分型辨治。有学者将脑梗死后睡眠障碍组与非睡眠障碍组比较，发现脑梗死后睡眠障碍组火证及痰证得分均较非睡眠障碍组高，差异有统计学意义(P<0.05)[26]，另有研究将此分为虚性证素和实性证素，通过证素聚类分析，发现虚性证素以阴虚证最多，实性证素以气滞证、血瘀证和火热证占比最多[27]。本研究以各医家循证辨治为启发点，以题名为“卒中”或“中风”或“脑梗”或“脑出血”合并“失眠”或“不寐”或“睡眠障碍”合并“治疗”或“诊疗”或“疗效”为词条在中国知网(CNKI)进行全库搜索，得到2010年1月—2020年2月共456篇相关文献，筛选其中以中医药为主诊治的共112篇文献。对证候、证素进行归类见表1、表2。为方便统计，将文献中未确切提及证型， 但以具体治法或者具体药物为治疗的，转换为相应证型进行统计。如，以疏肝解郁法治疗，算入肝气郁结型，予黄连温胆汤治疗者算入痰热内扰型，以此类推；以上证素根据证候拆分统计，火(热)证素细分为实火虚火两类。

表2 证素汇总

从表1可见，现代医家对中风后不寐的辨证分型是各抒己见，众说纷纭，其中出现频数最多的证候依次为阴虚火旺、肝气郁结、心脾两虚、瘀血内阻、血虚肝旺及痰热内扰。这看似莫衷一是的辨治思路，经过证素归类能发现证素集中在虚火、阴虚、血瘀、气滞、血虚、气虚、痰浊、实火、阳虚，与上文提及阴阳偏颇而致失衡、气血阴津不足而致失养、郁火痰瘀滋扰而致邪扰相吻合。总体而言，病机共性在乎虚实兼杂，以阴虚火旺、血瘀气滞为较多医家所主张。至于少有医家以营卫不和作为分型辨证，考虑其是作为功能失调来解释不寐发生的，当先建立充足的物质基础及不受侵扰的内环境，以期常态运行能重新启动。临床上可结合针灸、加以调和营卫之中药以及施以正确的用药时机加以把握。

4 治疗思路

治疗总则以补虚祛邪、调和营卫阴阳为主，临证当谨守病机，随证治之。

扶正：尤其是滋阴潜阳，助阴阳相交，恢复正常阴阳消长平衡态势。 病人年老及失眠病机多为阳不入阴共同决定了养阴的重要性，临床可选用黄连阿胶汤、酸枣仁汤或天王不心丹加减。至于阳虚、气血不足等可根据临证辨治选用肾气丸、八珍汤、参芪五味子片、养血清脑颗粒、参松养心胶囊等。

理气：开郁散结，舒畅气机，使情志有所纾解，若气郁化火，佐以清热，若气郁湿停，佐以芳香化湿，若气郁成瘀，佐以活血通络。临床可选用柴胡加龙骨牡蛎汤、逍遥散加减。

祛邪：驱除体内蓄积之病理产物，使脏腑安和，神清心静，恢复机体营卫和谐、阴平阳秘的内环境。临证根据痰瘀、火热的权重施以息风化痰法、清热化痰法、逐瘀通络法、涤痰通络法等，还应酌情配伍安神助眠药物。可选用化痰解郁安神汤、温胆汤、加味菖蒲汤、血府逐瘀汤，自拟活血化瘀解郁方等。

调营卫阴阳：治疗不寐除了要纠正机体气血阴阳偏失、内环境的邪气滋扰以外，重启营卫正常运行，调整昼夜节律也是关键一步。已有许多临床试验证明针灸治疗中风后不寐疗效确切[28]，其治疗机制在于调整阴阳，养心安神。医师根据不同的理论据点选穴，配伍日渐多元化，譬如子午流注针法、调任通督法、不寐四穴等，选择恰当的针法与配伍，择时而行，可调节气血失和，助阴阳消长规律的恢复。

5 其他类型脑卒中后睡眠障碍

除了失眠，脑卒中后睡眠障碍还表现为昼夜节律紊乱(日夜颠倒)、呼吸相关性睡眠障碍、异态睡眠及睡眠相关运动障碍等，其中昼夜节律紊乱及呼吸相关性睡眠障碍在临床更为多见。

昼夜节律紊乱又称睡眠倒错，表现为白天嗜睡、夜间失眠，属于中医学“嗜卧”“善卧”合并“不寐”范畴，本研究认为其实际上也是一种中风后阴阳消长失调，卫行节律紊乱的表现。《灵枢》曰：“阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目”。夜间阴虚阳盛，阳不入阴则不寐，白天阳不升阴不降，卫气留阴、阳不出表则嗜睡，此处更应强调阴阳盛衰只是相对而言，对于年老中风病人，更多的可能是阴阳俱虚。此外，病后痰湿困顿，蒙蔽清阳；瘀毒阻滞，脑络不通；心脾阳虚，疲乏不振；肾阳亏虚，髓海空虚等都可以引发中风后睡眠倒错，临床辨治应注重调和阴阳，择时用药[29]。可以针灸调理阴阳气血，交替选用醒脑开窍与安神定志针刺法[30]，根据临床表现不同，中药选用补中益气法、温养助肾法、化痰开窍法、逐瘀通络法治疗，白天加予柴胡、升麻、石菖蒲、麝香升阳醒神药物，夜间则加予茯神、珍珠母、龙骨牡蛎等镇潜安眠类药物。

脑卒中后呼吸相关性睡眠障碍属于中医学“中风后鼾眠”范畴，指因脑卒中发生后，病人睡眠期间发生周期性上呼吸道阻塞，引起呼吸不畅、憋闷、反复觉醒、睡眠中断、白天嗜睡等临床表现的综合征。有学者认为，肥胖体型病人更容易并发此症，并指出肥胖乃睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)与脑卒中的共同病因，痰湿内生、痰瘀互结为SAHS共患脑卒中的核心病机[31]。另一项研究同样表明，脑梗死合并SAHS的中医证候以痰证居多(75%)，风痰证是频率最高的兼证证型[32]。本研究认为痰浊是两者合病之前提因素，然而中风乃气血逆乱所成，病后血瘀气滞状态可能持续相当一段时间，会进一步阻碍气机升降、水湿运化，所以，瘀血阻络可能是中风后鼾眠的关键因素。同时，中风病人多为年迈虚弱之体，上焦气道不利多责之于脾肺，病机属虚实夹杂，所以临证辨治除了运用化痰逐瘀法，亦应补益顾护肺脾之气，调畅气机。

6 小 结

当卒中后失眠相关证候出现时，疾病本身即具备其自身的发病及病机特点，应该将卒中后不寐视为独立于“中风”与“不寐”的病种。在临床辨治中，既要针对性地解决失眠之果，也要顾及其中风之基，从失衡、失养、邪扰三方面斟酌考虑，既要关注其经络营卫运行，同时要评价脏腑精微匮乏及病理产物积蓄的情况。总而言之，临床医师需加以重视，早期诊断治疗，以促进病人恢复，改善病人预后。