自拟方地苓消水饮联合芪明颗粒治疗糖尿病性黄斑水肿临床疗效观察

周 杨

(南阳市第一人民医院 康复医学科，河南 南阳 473000)

糖尿病性黄斑水肿(Diabetic macular edema，DME)是糖尿病并发症之一，可严重损害患者视力甚致其失明[1]。在美国，DME会影响大约74万美国人或4%的糖尿病病史40年以上的美国人，DME与疾病的病程及糖尿病性视网膜病变的阶段有关且可发生在任何时期[2]。DME治疗已成为眼科界共同探讨的热点，如今临床上针对DME，多采用激光光凝、糖皮质激素、玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)及玻璃体手术等治疗手段[3]。多数学者认为该病发病机理是血-视网膜屏障遭到破坏，血管通透性的增加引起组织间液外溢，聚集在神经感觉层，基于血管通透性的破坏，致使脉络膜毛细血管闭塞，血管灌注不足，从而导致黄斑水肿发生，DME临床诊断多采用光学相干断层扫描(OCT)、眼底血管荧光造影(FFA)及视网膜断层摄影仪(HRT)，OCT 图像可清晰显示视网膜增厚程度，是诊断黄斑水肿的金标准。FFA对血管屏障相对敏感，可显示渗漏程度。HRT可对视网膜内界膜的地形分布形态进行评估。近年来，国内外关于抗VEGF药的研究与运用已有突破性进展，但其长期疗效及安全性仍需进一步探讨和观察。本研究采用自拟方地苓消水饮联合芪明颗粒治疗糖尿病性黄斑水肿，以探索其临床治疗价值，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按纳入标准纳入2018年10月-2020年5月南阳市第一人民医院收治的DME患者60例，中医辨证分型属气阴两虚型。患者均无其他并发症，且8周内未进行针对黄斑水肿的治疗。共入组60例(68只眼)，观察组和对照组施行不同治疗方案。观察组31例35只眼，男15例(17只眼)，女16例(18只眼)，年龄42～72岁，平均(58.55±7.90)岁，病程2～20个月，平均(9.58±4.33)个月；对照组29例33只眼，男15例(16只眼)，女14例(17只眼)，年龄44～73岁，平均(58.03±6.65)岁，病程2～18个月，平均(9.03±3.68)个月。组间患者的性别、年龄和病程差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的性别、年龄和病程比较 (n)

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照《糖尿病视网膜病变诊治规范——2018年美国眼科学会临床指南解读》[4]：有2型糖尿病病史，伴CSME的NPDR：①视网膜增厚在黄斑中心500 μm；②黄斑中心500 μm或500 μm范围内的硬性渗出物，与邻近的视网膜增厚相关；③一个或多个视网膜增厚区域，一个或更多的视盘区域，增厚的部分均在黄斑中心不到一个视盘直径的范围内。

中医证候辨证标准：参照《中医眼科学》[5]，制定消渴目病。气阴两虚型诊断标准：主证：①视力下降，或自觉眼前黑影飘动；②眼底出现黄斑水肿；③视网膜出现渗出、出血等；次证：①面色少华；②神疲乏力；③气少懒言；④咽干口燥；⑤自汗；⑥五心烦热；舌胖，紫暗或有瘀斑，苔腻，脉细或细涩等。主证符合①②或以上，次证符合3项或以上，结合舌脉可诊断。

1.3 纳入与剔除标准

纳入标准：①遵循《中国2型糖尿病防治指南(2017版)》[6]的2型糖尿病患者；②遵循《糖尿病视网膜病变诊治规范——2018年美国眼科学会临床指南解读》的DME患者；③年龄为18～75岁，性别不限；④无其他内科疾病；⑤中医诊断消渴目病，证属气阴两虚型；⑥患者签订同意书。

剔除标准：①屈光间质欠清，难以观察眼底者；②两周内接受过其他方法治疗DME者；③增殖期病变，视网膜有牵拉或脱离者；④其他疾病，如静脉阻塞、葡萄膜炎、老年性黄斑变性等引起的黄斑水肿；⑤曾接受过激光手术或玻璃体腔注射者；⑥对治疗药物成分过敏者；⑦妊娠或哺乳期妇女，或精神病患者。

1.4 治疗方法

对照组：口服羟苯磺酸钙胶囊(贵州天安药业股份有限公司生产，0.25 g×12粒×4板/盒，国药准字H20010481)，2粒日2次，温水送服。曲安奈德(TA)玻璃体腔注射：注药按玻璃体腔注药国际标准临床指南操作，术后半个月予以黄斑区格栅样视网膜光凝，根据病情需要采取相应的局部光凝或全视网膜光凝治疗，对DME复发者酌情再次注射TA。

观察组：在对照组的基础上，采用自拟方地苓消水饮联合芪明颗粒治疗。芪明颗粒(国药准字号：Z20090036，生产厂家：浙江万晟药业有限公司)，每天服用3次，每次4.5 g，温开水冲服。自拟方地苓消水饮方药为：生地黄30 g，山药15 g，山茱萸15 g，泽泻15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，猪苓15 g，阿胶5 g，滑石15 g，党参50 g，莪术15 g，地龙15 g。日1剂，水煎取300 mL，早中晚分服，疗程为12周。治疗期间，两组患者自行用药控制血糖。

1.5 观察指标

视力检查：使用国际标准通用ETDRS视力表记录治疗前后的BCVA。光学相关断层扫描(Optical coherence tomography，OCT)检查：使用蔡司CirrusHD-OCT5000扫描机扫猫治疗前后的CMT。

中医证型症状积分评测：根据《中医病证诊断疗效标准》[7]分别对治疗前后的主证：视力下降，或自觉眼前黑影飘动；次证：面色少华、神疲乏力、气少懒言、咽干口燥，自汗，五心烦热；舌脉：舌胖，紫暗或有瘀斑，苔腻，脉细或细涩，进行评分，根据患者症状的表现程度分级，将无、轻度、中度和重度分别记为0、1、2和3分，分数越高表明症状越重。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后BCVA比较

治疗前组间比较经t检验，F=0.107，P=0.268>0.05，差异无统计学意义，有可比性。观察组治疗前后经t检验，t=-5.236，P=0.000<0.05，差异具有统计学意义。对照组治疗前后经t检验，t=-1.553，P=0.130>0.05，差异无统计学意义。治疗后组间经t检验，F=3.788，P=0.024<0.05，差异具有统计学意义。这表明观察组提高视力程度明显优于对照组，见表2。

表2 两组患者BCVA治疗前后疗效观察比较

2.2 两组患者治疗前后CMT比较

治疗前组间比较经t检验，F=4.465，P=0.432>0.05，差异无统计学意义，有可比性。观察组治疗前后经t检验，t=5.962，P=0.000<0.05，对照组治疗前后经t检验，t=3.287，P=0.002<0.05，两组用药前后差异均具有统计学意义。治疗后组间CMT经t检验，F=3.634，P=0.000<0.05，组间CMT差异有统计学意义。这表明观察组在降低CMT方面优于对照组，见表3。

表3 两组患者CMT治疗前后疗效观察比较

2.3 两组患者黄斑区厚度比较

治疗前组间比较经t检验，F=3.256，P=0.318>0.05，差异无统计学意义，有可比性。观察组治疗前后经t检验，t=6.01，P=0.002<0.05，对照组治疗前后经t检验，t=4.321，P=0.004<0.05，两组用药前后差异均具有统计学意义。治疗后组间CMT经t检验，F=2.124，P=0.001<0.05，组间黄斑区厚度差异有统计学意义。这表明观察组在改善黄斑区厚度症状方面优于对照组，见表4。

表4 两组患者CMT治疗前后疗效观察比较

2.4 两组患者治疗前后中医证候积分比较

治疗前组间比较经t检验，F=1.588，P=0.905>0.05，差异无统计学意义，有可比性。观察组治疗前后经t检验，t=12.984，P=0.000<0.05，差异具有统计学意义。对照组治疗前后经t检验，t=0.402，P=0.691>0.05，差异无统计学意义。治疗后组间积分经t检验，F=1.504，P=0.000<0.05，差异具有统计学意义。这表明观察组改善全身症状明显优于对照组，见表5。

表5 两组患者中医证候积分治疗前后疗效观察比较 分)

3 讨论

DME是指糖尿病患者发生眼底改变，黄斑部或邻近黄斑部的视网膜增厚或渗出，可严重损害患者中心视力，影响患者生活质量[8]。其主要是因为血糖长期升高使VEGF增多，使连接视网膜内、外屏障的蛋白发生改变，导致血管通透性增加，水分渗入其中，使得液体积聚在视网膜黄斑区的细胞内外，形成黄斑水肿[9]。羟苯磺酸钙可明显抑制血管通透性、血小板活性及血液黏稠性增高[10]，故为常规基础用药。

从中医看，黄斑水肿属“视直如曲”“视瞻昏緲”[11]，DME属“消渴病”范畴，患者多因阴虚燥热，日久伤气，致气阴两虚，气不运精，气虚则推动无力，阴亏则血行不畅，日久血瘀脉中，血不利则为水，故出现“虚”“热”“瘀”“湿”。瘀血凝滞，闭阻目络，阴损及阳，阴阳两虚，目失所养，则目不能见。眼底脉络瘀阻，水湿凝聚，则为黄斑水肿。黄斑水肿在整个病变过程中均可出现[12]。本病乃本虚标实、虚实夹杂之证，气阴两虚、肝肾亏虚为本病基本病机，血瘀水停、目络阻滞是本病的重要病机。黄斑色黄居中属脾，水液易集中于黄斑，因而气阴两虚、脾虚湿盛为DME病机，治疗当以益气养阴、温阳健脾利水为主。

芪明颗粒成分为茺蔚子、黄芪、枸杞子、地黄、葛根及蒲黄等，其中黄芪补气益中，茺蔚子疏通眼络，地黄滋阴凉血，枸杞子养肝明目，葛根生津止渴。现代药理研究显示，芪明颗粒能优化视网膜微循环，促进基底膜胶原生物快速合成，减弱血小板活性及血液滞性，有效稳定视功能，治疗黄斑水肿疗效良好。自拟方地苓消水饮为临床经验方，以六味地黄丸为基础，去熟地、加生地、猪苓、阿胶、滑石、党参、莪术、地龙而成。宋代医家钱乙著有《小儿药证直诀》始载六味地黄丸，由熟地、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓6味药成方。其功效以滋阴补肾为主，有降低血糖含量的作用[13]。去熟地而用生地以清热凉血、养阴生津，可使葡萄糖转运率升高，提高葡萄糖消耗，使血糖降低[14]。泽泻、茯苓与猪苓利渗脾湿、泄浊，相须为用以利水消肿。莪术破血、行气、散结，保护胰岛β细胞，减少细胞的凋亡[15]。地龙、滑石善清热，利尿通淋，山茱萸补养肝肾、涩精，取“肝肾同源”之意，山药补益脾阴亦固肾[16]，山药通过提高胰岛素敏感度从而起到降糖效果[17]。自拟方地苓消水饮重用党参以健脾益气、养血生津，且可调节血糖[18]。而阿胶则帮助患者养血滋阴。全方亦补亦泄，在补益肝肾的同时，健脾除湿、益气滋阴、活血养血、降火明目，减轻黄斑水肿的同时，改善全身症状。

本研究结果显示，对照组患者予羟苯磺酸钙治疗12周后，BCVA和中医证候积分较治疗前改善不明显，差异无统计学意义(P>0.05)，CMT较治疗前有所改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组患者在对照组基础上予自拟方地苓消水饮治疗12周后，BCVA、CMT及中医证候积分较治疗前均改善明显，组内比较差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗后的组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组的治疗效果明显优于对照组。

综上，自拟方地苓消水饮、芪明颗粒联合常规用药治疗DME的临床效果显著，可有效提高患者视力，减轻视网膜黄斑水肿厚度，改善患者全身状态，可借鉴推广。