联合临床和实验室参数对急性阑尾炎诊断的病例对照研究

李粤，吕国庆

在一般人群中，急性阑尾炎的终生风险约为7%［1］。尽管诊断水平提高，诊断急性阑尾炎仍然是外科医生在急诊室遇到的最常见的难题之一。其典型的临床表现是疼痛向右下腹转移和局限性腹膜炎的症状，但实际情况中，典型临床表现要少得多［2］，诊断阑尾炎的假阳性率从8%到30%不等［3-5］，即使在大型医院，阴性阑尾切除率也可能不低于10%［6］。有文献报告认为，实验室参数（如白细胞计数（WBC）、中性粒细胞/淋巴细胞比率（NLR）、血小板（Plt）、平均血小板体积（MPV）、C-反应蛋白（CRP）、纤维蛋白原甚至胆红素）可作为急性阑尾炎的潜在诊断指标，但结果有很大差异［7，8］。尽管如此，仍然不断有研究报告显示，联合临床和实验室参数的优化评估有利于诊断［9-11］。本研究在临床和实验室参数中增加尿液分析，可能提高急性阑尾炎诊断的准确性。因此，这项回顾性研究的目的是通过合理分析临床和实验室参数在急诊科诊断急性阑尾炎的价值，旨在为提高诊断的准确性提供临床参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本研究为病例对照研究。回顾性分析2018年7月至2019年6月期间在北京大学深圳医院急诊收治的146例急性阑尾炎的患者（AA组）作为研究对象。入组标准：①接受手术治疗获得临床确诊；②病理确诊。另选择同期收治的急腹症患者129例作为对照组，入组标准：①需要进行急性阑尾炎鉴别诊断的急腹症患者；②未经抗生素治疗并经2～3天观察各项检查均为阴性或者确诊其他疾病的患者；③给与抗生素治疗但随后排除急性阑尾炎的患者。排除标准：①右下腹部肿块及慢性疼痛患者；②右下腹疼痛超过一个月的患者；③既往有急性阑尾炎病史（保守处理）的下腹痛患者。

1.2 方法

在诊断急性阑尾炎过程中需要的相关临床和实验室参数。临床参数包括：恶心、呕吐、腹泻、排尿困难、局部腹膜炎症状（肌紧张、压痛/反跳痛）和疼痛转移。实验室参数包括：炎症标志物（CRP）、血细胞分析（如白细胞计数与分类、红细胞计数、血红蛋白、血小板）和尿液检查。

1.3 统计分析

分布的正态性用Kolmogorov-Smirnov检验。除年龄外，所有临床变量均以绝对数和百分比表示。符合正态分布的被测变量用均数±标准差表示，非正态分布的变量则表示为中位数和四分位间距（IQR）。根据分布的正态性，采用独立样本t检验或Mann-Whitney检验检验两组之间的差异。采用受试者操作特性（ROC）分析来评估鉴别AA与急腹症组的诊断准确性。计算所有实验室参数的敏感性［95%可信区间（CI）和特异性（95%可信区间）］。Logistic回归分析用于确定临床和实验室参数中AA的显著预测因子。使用SPSS 21.0统计软件版本进行统计分析，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

入组的146例急性阑尾炎患者中，男71例（32.1%），年龄14～73岁，平均29.2±11.8岁；急腹症组：男60例（53.3%），年龄19～82岁，平均35.3±12.6岁，两组年龄差异有统计学意义（P＜0.001）。AA组中，单纯阑尾炎性23例（15.7%）、化脓性75例（51.4%）、坏疽性48例（32.9%）。急腹症组中，诊断分布则为：急性胃肠炎47例（36.4%）、盆腔炎18例（14.0%）、结肠炎6例（4.6%）、肾绞痛8例（6.2%）、黄体破裂3例（2.3%）、急性肾盂肾炎3例（2.3%）、急性膀胱炎4例（3.1%）、原发性腹膜炎2例（1.6%）、缺血性肠病2例（1.6%）、不确定36例（27.9%）。

从表1看出，急腹症组患者更容易出现以下症状：恶心、呕吐（1～3次）、腹泻和排尿困难（P=0.047）；局限性腹膜炎和疼痛转移在AA组与急腹症组的比较有价值。从表2看出，通过比较AA组和急腹症组的实验室参数，AA组C-反应蛋白和WBC显著升高。两组间红细胞计数、红细胞计数、血小板计数或平均血小板体积（MPV）无统计学差异。

单因素logistic回归分析（表3）以临床症状和实验室参数为自变量，确诊/非诊断为因变量，单变量logistic回归确定呕吐（1～3次）、无腹泻、排尿困难和局部腹膜炎症状阳性是AA具有统计学意义的独立预测因子。恶心和右下腹痛对预测阑尾炎的诊断结果没有影响。关于实验室参数，单变量logistic回归确定WBC和尿检阴性结果是AA的有统计学意义的预测因子。

结合单因素回归分析中的显著变量进行多元logistic回归分析。结果表明，呕吐（1～2）、腹泻、局部腹膜炎症状阳性、白细胞计数和尿检阴性是AA的显著预测因子。与单独使用临床和实验室参数相比，临床和实验室参数的结合提高了正确诊断率。但对于单纯性、化脓性以及坏疽性的急性阑尾炎，尿检阴性的预测度下降。

3 讨论

本研究将临床指标与实验室检查指标结合在诊断急性阑尾炎中进行了尝试，显示出在急性阑尾炎的鉴别诊断中，强调外周血白细胞和尿检结合的判断有助于正确诊断。

表1 患者入院时临床表现对诊断敏感性与特异性［n（%）］

表2 确诊急性阑尾炎患者与急腹症组实验室参数的比较

表3 Logistic回归分析在急性阑尾炎诊断中自变量的最佳组合

患者具有典型的移行性疼痛症状和右下象限腹膜炎的局部体征诊断急性阑尾炎并不困难，但这种典型的临床表现并不多见［2］。在临床部典型的病例中，由于没有没有这些特定症状，几乎所有的患者在诊断过程中，外科医生必须依赖其他一些参数。本研究中显示频繁的呕吐（大于3次）、腹泻和排尿困难是急性阑尾炎表现的重要负预测因子，尤其是当白细胞正常和尿检分析结果呈阳性时。然而在急性阑尾炎的诊断中，没有任何迹象、症状、实验室检查是完全可靠的［12］。

尽管CRP在鉴别诊断时达到了高灵敏度（93.3%），文献报告也支持CRP测定在急性阑尾炎诊断中的作用，但logistic回归没有确定CRP升高是急性阑尾炎诊断的重要因素，符合其他的文献报道［13，14］，根本原因可能是WBC和CRP疾病诊断过程中反映了相同的信息，一个变量变得多余。文献资料甚至清楚地表明，CRP并不是帮助外科医生诊断阑尾炎的好工具，它不应该在疑似阑尾炎时进行检查［15，16］。

尿检阳性的比例在急性阑尾炎组和急腹症组之间没有差异，但是，logistic回归分析显示尿检阳性是诊断急性阑尾炎的一个具有统计学意义的阴性预测因子。logistic回归是一种分析有一个或多个独立变量决定结果的问题的技术，其目标是找到最适合（但在生物学上合理）的模型来描述兴趣的二分法特征（因变量或结果变量）与一组独立（预测）变量之间的关系，从而得出完全可靠的统计结果研究。早期的一些文献报告对于尿液检查和急性阑尾炎诊断的关系进行研究，关于这类问题的文献较少，得出了令人怀疑的结论。Scott等［17］报告一组连续病例的回顾性研究，分析尿液异常与急性阑尾炎患者手术结果的关联，在100例患者中，女性患者可见到尿检异常，大多数尿检阳性患者中，化脓或穿孔的阑尾往往粘连在尿路周围。Yamamoto等［18］也得出同样结论，即大多数尿液分析异常的病人中，急性发炎的阑尾均靠近膀胱、输尿管位置。

平均血小板体积（MPV）被认为是急性阑尾炎诊断的一个新的潜在生物标志物［12］，然而我们的结果既没有揭示急性阑尾炎组和急腹症组之间MPV的任何差异，logistic回归分析也没有确定MPV是急性阑尾炎诊断的一个重要变量。

综上所述，根据白细胞计数升高和尿检阴性再结合局限性腹膜炎、呕吐（1～2次）和无腹泻症状，急诊急性阑尾炎可获得高准确率的诊断。作者认为，考虑到急性阑尾炎的鉴别诊断，可能在部分女性或者部分坏疽性阑尾炎患者，尿检阳性结果增加了急性阑尾炎诊断的难度；CRP在急性阑尾炎诊断方案中的应用没有价值。作者还认为，尽管诊断与疾病发展的阶段密切关联，诊断正确的关键是负责任和彻底的评估包括结合临床检查对实验室参数评估。由于临床实际中，患者的症状、体征等相关参数记录来自于不同层次的外科或急诊科医生，收集的数据存在误差，但实验室检查的数据是客观的。本研结果可能在阑尾炎的鉴别诊断中，对初诊医生快速和正确诊断急性阑尾炎提供临床参考。