肉芽肿性乳腺炎激素治疗后微创手术与开放手术治疗的对照研究

杨剑敏，余海云，于海静，王永南

肉芽肿性乳腺炎（GM）是一种较少见的乳腺良性疾病，但近年来发病率呈上升态势，且有年轻化趋势［1，2］。目前肉芽肿性乳腺炎常见的治疗方法有手术、服用类固醇激素、免疫抑制剂、抗分枝杆菌药物及中医中药等［3，4］。较为公认有效的当为皮质类固醇激素药物治疗后行手术治疗［5-7］。鉴于传统开放手术存在切除范围大、术后乳房外形损毁机率大、住院时间长及费用高等缺点，我院乳腺科2016年3月开始采用真空辅助旋切微创手术方式切除肿块型肉芽肿性乳腺炎病灶，并与同期开放手术病例进行对比研究，现报告如下。

1 病例与方法

1.1 一般临床资料

回顾性分析2016年3月至2019年12月我院收治的166例肿块型肉芽肿性乳腺炎患者的临床资料。病例纳入标准：①经穿刺病理诊断为肉芽肿性乳腺炎，临床表现为肿块型，无明显皮肤溃疡、窦道形成或皮下脓肿；②诊断明确后行类固醇激素治疗，肿块缩小并稳定，超声评估最大病灶大小小于2 cm。排除标准：伴有皮肤红肿的急性期表现者，合并导管周围乳腺炎及其他乳腺良恶性肿瘤患者，伴有乳头内陷且与发病关系密切者。

纳入患者均为女性，年龄24～50岁，平均33.6±4.3岁，均有生育史。诊断明确后行类固醇激素治疗，均采用甲泼尼龙片（美卓乐）口服治疗，起始剂量20～24mg/日［8］，根据疗效递减剂量，达手术条件后行手术治疗，由医患双方协商选择手术方式，166例患者中有86例选择行真空辅助旋切微创手术（观察组），80例患者行传统开放手术（对照组）。

1.2 方法

①观察组：术前口服甲泼尼龙片治疗，达手术条件后采用超声引导下真空辅助旋切微创手术。采用设备为美国GE公司超声诊断仪及美国BD公司EnCor微创旋切系统。患者门诊完善术前相关检查，办理日间住院，超声定位标注病灶位置及数量，局麻下行微创手术治疗，术后常规加压包扎，术毕观察半天至一天后出院。术后继续口服甲泼尼龙片，逐渐减量至4 mg qd维持1月停药。

②对照组：术前口服甲泼尼龙片治疗，达手术条件后采用传统开放手术。患者办理常规住院，完善术前相关检查，全麻下手术治疗。术前行超声检查标注病灶位置及范围。无皮损或皮损已疤痕愈合者尽量取乳晕缘切口，病灶距离乳晕较远者则取肿块表面切口，有皮损者个体化选择手术切口。切除标记范围内病灶及周边组织，术腔较大者行任意皮瓣成形术填充术腔，并留置引流管，拔除引流管后出院。术后继续口服甲泼尼龙片，逐渐减量至4 mg qd维持1月停药。

观察指标：①治疗效果：复发判定标准［9］：术后随访半年以上，患者临床及辅助检查未见明显异常，定义为治愈；随访期间临床症状重新出现，经穿刺病理检查证实为肉芽肿性乳腺炎，则视为复发。②外观满意程度评定，判断标准［9］：非常满意（乳房外形良好）；基本满意（乳房外形较好或一般）；不满意（乳房外形畸形）。③卫生经济学指标：对比两组住院时长及住院发生费用。

1.3 随访

患者均定期返院门诊复诊，平均随访时间随访时间12.5±1.4月。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料用n和%表示，率的比较采用校正χ2检验；计量资料采取均数±标准差表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

观察组复发率3.49%（3/86），对照组复发率3.75%（3/80），两组复发率相比较，无统计学差异（χ2=0.08，P=0.93）。（见表1）

2.2 外观满意度

全部患者术后美容效果评估为不满意的有8例，均为开放手术组。观察组满意率（非常满意及基本满意）100%（86/86），对照组满意率（非常满意及基本满意）90%（72/80），两组外观美容效果比较，有显著统计学差异（χ2=5.24，P=0.02）。（见表1）

2.3 住院时长及住院费用

住院天数1至12天，平均4.5±1.4天，其中观察组1.5±0.8天，对照组5.5±1.8天（t=4.49，P=0.0015）；平均费用1.1±0.4万元，其中观察组0.7±0.3万元，对照组1.3±0.5万元（t=-9.13，P＜0.001）。（见表1）

表1 两组患者复发率、外观满意度、住院时长和住院费用比较

3 讨论

尽管肉芽肿性乳腺炎（GM）是一种临床上较少见的乳腺良性疾病，但由于其发病突然，进展迅速，容易形成皮肤溃破或窦道，严重影响外观，且治疗疗程长，易造成患者严重的心理负担［8］。GM发病率在逐年增高，其病因及发病机制尚不十分明确，目前认为可能与棒状杆菌感染、高泌乳素血症或自身乳汁淤积发生的Ⅳ型超敏反应有关［10］。因此本病的治疗，国内外目前多采用类固醇激素、免疫抑制剂、抗分枝杆菌药物或中医中药等药物治疗［3］，其中以皮质醇激素应用最广泛，能较快将病灶控制或缩小。但单纯长时间激素治疗，即便临床治愈，其复发率仍高达30%，其原因可能是谓之“抗原靶点”的病灶依然存在，激素治疗并不能去除“抗原靶点”［11］。因此，大部分学者认为最有效的治疗方式是激素治疗后序贯手术治疗，其优于单纯的广泛外科手术切除或单纯的激素治疗［8，11］。目前的手术方式大多采用传统的开放式病灶扩大切除或逐一将病灶剔除，可将复发率降到最低，通过观察对218例不同类型的肉芽肿性乳腺炎手术治疗后，肿块型GM可获得最低2.4%的复发率［8］。但对于乳房较小或病灶过大过多的患者，则比较容易造成乳腺外观的缺陷。目前也有学者对切除范围过大的患者采用保留乳头乳晕皮下腺体切除联合乳房重建术，包括一期硅胶假体植入术［12］，背阔肌肌皮瓣带蒂移植、腹直肌肌皮瓣带蒂移植及带蒂大网膜乳房再造等［13］。因此，笔者欲通过研究，寻求对外观损毁最小且效果不亚于传统开放式手术的方式治疗肉芽肿性乳腺炎。因肿块型肉芽肿性乳腺炎对类固醇激素最敏感，治疗后肿块缩小效果最好，最易达到微创手术的标准，故先选取肿块型GM进行研究。

本研究观察发现：在治疗效果方面，微创手术组与开放手术组复发率比较无明显差异（3.49%vs.3.75%），这可能与肿块型GM病灶相对集中，无脓液蔓延或皮损有关，微创手术时术中超声精准定位也起到关键的作用，全程超声引导能有效判断病灶是否被切除干净。当然，对手术时机的掌握是尤为重要的，没有行类固醇激素治疗而直接选择手术，即使病灶广泛切除，也被认为会增加复发率，以及皮肤溃疡、脓肿、窦道及伤口感染的发生率［5，14］。在外观满意度方面，微创手术组则明显优于开放手术组。开放手术除却伤口较大外，尚因无超声全程引导以及为了降低局部复发率，往往选择更大范围的切除，过多正常腺体及脂肪组织被切除从而使得乳房外观全损毁概率较大［15］。即便对缺损较大者行任意皮瓣成形术填充术腔，开放手术组的不满意率仍有10%（8/80）。从卫生经济学的角度，微创手术组的住院时长及住院治疗费用明显低于开放手术组，起到了节约医疗资源作用，同时也让患者有更好的医疗体验。

综上所述，激素治疗后的肿块型肉芽肿性乳腺炎行真空辅助微创旋切术不失为一种有效的、外观满意度高且更节约医疗资源的方法，易为患者接受，值得临床推广。但本研究仅纳入符合条件的肿块型GM，这只是众多类型GM中治疗效果最好的一种，而对其他类型如脓肿型、窦道型及难治性GM是否合适，仍需我们进一步探讨。