1例高龄卧床患者足跟部压力性损伤的护理体会

陈 博，胡志英

1 临床资料

患者男性，96岁，临床诊断：脑梗后遗症，阿兹海默综合症，于2020年4月12日收入本科室。护理查体：患者神志清，认知能力下降，肢体自主活动能力无，不能语言交流，鼻饲饮食，留置尿管，大便规律。实验室检查：白蛋白28.3 g/L，总蛋白49.7 g/L，球蛋白21.4 g/L。血糖17.27 mmol/L。入院查体发现患者左侧足跟部内侧有一大小约5 cm×6 cm水泡，压疮Braden量表评分18分。

2 护理

2.1 创面分期评估《压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南（2019版）》[1]的分期标准:I期为指压不变红白斑，皮肤完整；II期为部分皮层缺失伴真皮层暴露；III期为全层皮肤缺失；IV期为全层皮肤和组织缺失；不可分期为全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖；深部组织损伤为持续的指压不变白，颜色深红色、栗色或紫色。参照此标准，该患者伤口评估为II期。

2.2 创面处理 整个创面处理共分6个步骤进行，创面完全愈合历时43天。

2.2.1 第1天，安尔碘大面积消毒后，用5 mL注射器将水泡抽干，保留表皮，再用生理盐水冲洗待干，使用10 cm×10 cm水胶体敷料贴于创面。配合使用海绵脚圈于患者脚踝处，每两小时使用一次，使足跟悬空两小时，再平放两小时，以解除足跟持续垂直压力，每班交接并记录。第2天，渗液范围超过水胶体敷料面积50%，更换敷料，以零角度方式揭开敷料，并用生理盐水冲洗，剪去表皮，露出鲜红色基底，使用藻酸盐覆盖创面后，再使用有边型泡沫敷料。根据渗液情况决定敷料更换频率，若渗液超过敷料面积50%，需立即更换。班班交接。见图1。

图1 第二天剪掉表皮组织后露出基底

2.2.2 第7天，创面周围发红，触之皮温升高，并伴体温升高。报告医生后，用无菌棉签在创面处取标本做细菌培养。每天坚持换药，考虑到创面有感染，将藻酸盐敷料改为银离子敷料覆盖于创面，再以有边型泡沫敷料覆盖固定。

2.2.3 第15天，细菌培养结果显示创面有头状葡萄球菌感染，药敏试验提示该球菌对呋喃妥因等敏感。皮肤科医生会诊建议在创面使用夫西地酸乳膏软膏；经文献查询头状葡萄球菌属于凝固酶阴性葡萄球菌，是一种条件致病菌，于是更换敷料固定方式：生理盐水清洗后，将药膏涂于创面，再以无边型泡沫敷料覆盖，用网套固定敷料，以防止创面密闭。

2.2.4 第22天，创面周围皮肤发红范围及温度明显好转，且创面面积缩小，边缘爬皮良好。为促进伤口皮肤愈合，再次调整换药方式：用生理盐水清洗创面后，喷洒外用重组人碱性成纤维细胞生长因子，再以无边型泡沫敷料覆盖以吸收渗液。有研究[2]显示，外用重组人碱性成纤维细胞生长因子能促进细胞基质的再生，在创面表面形成一层保护层，避免了外界的刺激，从而能减轻创面的疼痛。见图2。

图2 创面边缘爬皮良好

2.2.5 第29天，创面渗液明显减少，面积进一步缩小，根据病情变化，再次改变换药方式：使用水胶体敷料贴于创面，在水胶体外面使用泡沫敷料，以到达减压的目的。换药频率视渗液情况而定。见图3。

图3 创面有很大改善

2.2.6 第43天，创面完全愈合。创面愈合后，发现足跟部原创面周围皮肤十分干燥。因为老年人足跟部皮肤角质层比较厚且缺乏皮下组织的保护，为防止皴裂，使用维生素E乳涂抹足跟，早晚各一次。同时在原创面处继续使用泡沫敷料，以防止压力性损伤复发。见图4。

图4 创面完全愈合

2.3 综合治疗 患者入院时所测血糖值为17.27 mmol/L，虽既往无糖尿病诊断，遵医嘱予以皮下注射胰岛素，将患者末梢血糖控制在正常范围。请营养科会诊，制定合理的饮食计划。控制好血糖的同时给予优质蛋白，高维生素，以及富含铁、锌等促进创面愈合的食物。由主管护士定期向患者家属做好健康宣教，让其认识到饮食治疗是控制血糖的重要手段，以及正常的血糖水平对伤口愈合的重要性。患者入院后第7天，患者出现面色潮红，体温升高，经检查发现C反应蛋白升高，白蛋白升高，遵医嘱给予派拉西林静脉滴注，进行全身抗感染治疗。同时在创面取标本做细菌培养及药敏试验。并在换药过程中严格无菌操作。患者入院时查体，有轻度水肿，实验室检查，结果示白蛋白28.3 g/L，总蛋白49.7 g/L，球蛋白21.4 g/L，遵医嘱静脉输入20%人血白蛋白，治疗期间定期复查患者营养指标。使用海绵脚圈，软枕等工具，以达到消除持续垂直压力的目的。定时协助患者翻身，避免发生新的压力性损伤。在翻身过程中尽量减少摩擦力以及剪切力，避免对创面造成进一步的损伤。

3 讨论

压力性损伤是发生在皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤[3]。2016年4月13日，美国国家压疮咨询小组[4]在其官方网站上声明，将“压力性溃疡”这一术语更名为“压力性损伤”。国外研究[5]发现，患者无论是在医院、养老院还是社区,压力性损伤都已经成为一个严重威胁健康的问题，国内发生率约为1.58%，医院内获得性压力性损伤的患病率为0.63%[6]，而随着我国人口老龄化日趋严重,高龄卧床患者已成为压力性损伤高危人群。据文献[7]报道，每年约6万人死于压力性损伤合并症。因此，压力性损伤的防治工作，是临床护理工作的重点之一。

参照《临床指南》正确评估压力性损伤创面的等级并进行相应的治疗，首先要选择合适的换药方法。根据现代研究[8]发现，压疮在湿性环境中的愈合速度更快，基于该理论，我们在换药初期使用了水胶体敷料、藻酸盐条、银离子和泡沫敷料，让创面处于相对密闭、湿润的环境，符合湿性愈合理论，且能达到减压的效果。随着创面情况的变化，要及时更换或修正换药方式及材料。当患者出现创面周围皮温升高、且同时出现全身发热时，我们及时进行了创面标本的细菌培养及药敏试验，在静脉使用抗生素的同时，创面局部涂抹抗生素软膏，并根据细菌的属性在敷料的固定方式上作出了改进，不再使用传统的给创面创造一个相对密闭的环境，改进敷料的固定方式，将原来的有边型泡沫敷料改为无边型泡沫敷料，以防止创面密闭。

在局部换药的同时，密切观察患者全身情况的变化。蛋白质是皮肤的基本组成成分，低蛋白血症会导致皮肤的免疫力下降，皮肤屏障缺失[9]，同时白蛋白的含量会随着压疮的炎症反应或机体的感染而消耗。患者入院时有轻微水肿，实验室检查提示白蛋白下降，且低于正常，存在低蛋白血症。我们给予了人血白蛋白静脉输注，并定期复查患者营养指标。糖脂代谢紊乱，导致末梢循环紊乱，局部供血不足，防治压力性损伤，必须合理控制患者血糖。当机体内含糖量较高，会为细菌的生长、繁殖提供有利条件。患者虽无糖尿病史，但入院时血糖值较高。在治疗过程，遵医嘱予以皮下注射胰岛素，将患者末梢血糖控制在正常范围。

准确评估压力性损伤等级，给予及时有效的治疗，根据创面的变化，不断调整换药方式及材料，并密切观察患者全身情况，给予相应的、有针对性的治疗，对压力性损伤的预后有积极的作用。