柴黄清胰活血颗粒对重症急性胰腺炎患者血清炎症因子的影响及机制研究

付 娟，陆 俊，宋 倩，姜朝丽，李 志

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系统危急重症，是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。尽管大多数AP具有自限性，但仍有20%-30%患者可发展为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），总体病死率为5%-10%[1]。目前SAP的发病机制尚未完全阐明，有关研究[2-5]表明炎症细胞因子学说为关键的发病机制，NF-k B信号通路作为介导炎症反应的一条重要信号通路，在SAP的研究中也越来越受到重视，因此早期阻断炎症介质释放对于防治SAP至关重要。

中医药在治疗SAP方面具有显著独特疗效。柴黄清胰活血颗粒为我院几代名老中医临床经验总结经现代工艺制剂制粒而成，具有清热解毒、通腑泄浊、行气活血、化瘀止痛之功。本研究旨在前期研究基础上，观察柴黄清胰活血颗粒对SAP患者临床治疗效果及血清炎症因子的影响，并基于NF-k B信号通路对该药治疗SAP的可能机制进行初步探讨，为柴黄清胰活血颗粒的进一步临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月至2018年4月期间西南医科大学附属中医医院脾胃病科收治的SAP住院患者30例，按随机分配原则均分为对照组与观察组。对照组：男9例、女6例，年龄介于28-73岁之间，平均（51.70±13.42）岁；观察组：男8例，女7例，年龄19-74岁，平均（48.60±17.48）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本临床研究通过医院伦理委员会审批后实施，所有纳入患者均自愿签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[6]进行诊断。与以下标准中的2项相符合即诊断为AP：①上腹部疼痛（突发、急性、持续、剧烈），可向背部放射；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性≥正常上限值3倍；③增强CT/MRI呈典型影像学改变（胰腺水肿或胰周渗出积液）。SAP诊断标准：具有AP的临床表现和生化改变，伴有持续(＞48 h)的器官功能衰竭，改良Marshall评分≥2分。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局颁布的《中药新药治疗急性胰腺炎的临床指导原则》[7]进行诊断。①证型：湿热壅滞、热结肠腑证；②主症（腹痛：胃脘以下、耻骨毛际以上部位）；③症见（腹痛拒按，口苦咽干，烦渴引饮，潮热汗出，大便秘结，小便短赤）；④舌脉（舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数或弦数）。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合以上中、西医诊断标准；②年龄在18-75岁之间；③签署治疗知情同意书并配合治疗。

1.3.2 排除标准 ①入院时发病已超过3天；②年龄小于18岁或大于75岁者；③妊娠以及哺乳期女性或对药物过敏者；④合并有心、肝、肾等严重器官衰竭；入院前服用过其中药。

1.4 治疗方案

1.4.1 对照组 常规基础治疗方案，包括监护监测、禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌及胰酶活性、预防感染、镇痛、补液、营养支持等。

1.4.2 观察组 在常规基础治疗的基础上加用柴黄清胰活血颗粒（由生大黄、柴胡、赤芍、白芍、黄芩、栀子、枳实、厚朴等14味中药组成，成药由我院制剂室提供，规格：10 g/袋）。具体用法为：柴黄清胰活血颗粒10 g+温开水100 mL口服（或管喂）、灌肠，6-24点，q4 h 1次，（可根据患者腹痛等情况调整频率），0点至6点停止用药便于患者休息。

1.5 观察指标 对比2组患者入院时（0天）、第3天、第7天血清AMY、TNF-α、IL-8、NF-k B指标变化。参考相关文献[8]进行疗效评判：①有效：治疗后患者症状减轻率≥30%，AMY等生化指标基本恢复正常或明显改善；②无效：治疗后患者症状减轻率＜30%或进展，AMY等生化指标未见明显改善或加重。实验室检查采集患者入院时（0天）、第3天、第7天空腹静脉血，采用全自动生化仪检测血清AMY；运用ELISA法检测血清TNF-α、IL-8、NF-k B含量，所用试剂盒均来自武汉优尔生科技有限股份公司，严格按照说明书操作步骤进行操作。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析，计量资料服从正态分布者以均数±标准差（±s）表示，组间比较运用多次重复测量方差分析和独立样本t检验，组内两两比较采用LSD-q法。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组疗效明显高于对照组（93.3%vs.73.3%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者AMY含量比较 入院时（0天）对照组和观察组AMY水平差异无显著性（P＞0.05）；两组患者治疗后第3天、第7天AMY水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组患者AMY水平降低更明显（P＜0.05）。见表2。

表2 AMY比较情况［（±s），U/L］

注：*为与对照组比较P＜0.05，#为同组内与入院时（0天）比较P＜0.05，△为同组内与第3天比较P＜0.05

组 别对照组观察组例数15 15入院时（0天）1504.60±408.85 1486.36±466.29第3天362.76±55.99#220.52±19.74*#第7天138.51±33.76△84.73±22.66*△

2.3 两组患者TNF-α含量比较 入院时（0天）对照组和观察组血清TNF-α水平无显著差异（P＞0.05）；两组患者治疗后第3天、第7天TNF-α水平较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组患者TNF-α水平明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 TNF-α含量比较［（±s），pg/mL］

表3 TNF-α含量比较［（±s），pg/mL］

注：*为与对照组比较P＜0.05；#为同组内与入院时（0天）比较P＜0.05；△为同组内与第3天比较P＜0.05

组 别对照组观察组例数15 15入院时（0天）153.15±33.23 150.94±33.78第3天113.42±24.35#96.94±9.48*#第7天98.67±13.28△66.14±10.78*△

2.4 两组患者IL-8含量比较 入院时（0天）治疗前对照组和观察组IL-8水平无差异（P＞0.05）；两组患者治疗后第3天、第7天IL-8水平均较治疗前显著下降（P＜0.05），且观察组患者IL-8水平降低更明显（P＜0.05）。见表4。

表4 IL-8含量比较［（±s），pg/mL］

表4 IL-8含量比较［（±s），pg/mL］

注：*为与对照组比较P＜0.05；#为同组内与入院时（0天）比较P＜0.05；△为同组内与第3天比较P＜0.05

组 别对照组观察组例数15 15入院时（0天）70.82±0.85 68.46±9.78第3天48.32±10.13#33.70±9.24*#第7天31.61±9.32△10.68±3.75*△

2.5 两组患者NF-k B含量比较 入院时（0天）对照组和观察组NF-k B含量并无显著差异（P＞0.05）；治疗后第3天、第7天两组患者NF-k B含量较前均显著下降（P＜0.05），且观察组患者NF-k B含量降低更明显（P＜0.05）。见表5。

表5 NF-k B含量比较［（±s），pg/mL］

表5 NF-k B含量比较［（±s），pg/mL］

注：*为与对照组比较P＜0.05；#为同组内与入院时（0天）比较P＜0.05；△为同组内与第3天比较P＜0.05

组 别对照组观察组例数15 15入院时（0天）59.74±8.09 59.25±7.68第3天36.51±4.11#26.19±5.02*#第7天21.36±3.69△13.88±3.70*△

3 讨论

SAP发展迅速、并发症多、病死率高，加之社会发展引起的生活方式及饮食习惯改变等原因，该病已成为消化系统急危重症之一，是现代医学诊治及研究的重点、热点及难点。SAP发病机制交联复杂，现代诸多研究表明炎症细胞因子学说贯穿本病发病始终。SAP发病时胰腺腺泡细胞损伤，胰酶大量释放激活单核巨噬细胞系统，诱导释放大量的细胞因子及炎症介质，活化的炎症细胞因子又可进一步激活炎症网络，形成“瀑布级联效应”，形成炎症反应恶性循环，对机体进行二次打击，甚至诱导全身炎症反应综合征(sys⁃tem inflammatory reaction syndrome，SIRS)及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、休克、死亡的出现[9]。可见炎症细胞因子在SAP组织损伤中扮演着至关重要的角色[10]，TNF－α作为炎症反应中最早启动的原始促炎递质，同时也是趋化性因子，能继发性诱导产生IL-1/6/8等炎性因子，促进炎症反应的发生，造成胰腺及外周组织损伤，可作为评估SAP严重程度的指标[5]。IL-8是一种可趋化、激活中性粒细胞的因子，它可参与到细胞活化、炎症激活、细胞和体液免疫过程中，与SAP组织损伤程度成正相关[5]。NF-κB是一种广泛存在于各种细胞中的核转录因子，p65/p50异二聚体是其最常见的活性形式，可调控细胞内多种炎症介质的转录，在调控炎症反应中起着关键作用[3,10]。

祖国医学虽未见胰腺炎之称，但根据SAP发病特征及主要临床表现（腹痛、腹胀、恶心呕吐），将其归属于“胰瘅”、“腹痛”、“脾心痛”等范畴。其病因在于酒食不节、情志失舒、虫石内扰、感受外邪、跌扑损伤等；病机为湿热、瘀血、毒邪结聚中焦脾胃，导致气机升降失司，气机郁滞，腑气不通；病性以里、实、热证为主；病位在散膏，与脾胃、肝胆、小肠密切相关；立法原则总“以通为用”。柴黄清胰活血颗粒主要由生大黄、柴胡、赤芍、白芍、黄芩、栀子、枳实、厚朴等14药味组成。方中生大黄为君，泻热毒，逐瘀血，破积滞；柴胡为臣，轻清宣透，疏肝理脾，疏散退热，行气解郁；佐黄芩清热祛湿、泻火解毒，配柴胡可祛少阳之邪，和解清热；枳实、厚朴行气消积止痛，助大黄消胀除满；白芍柔肝缓急止痛，配大黄可除腹中实痛，配枳实可理气宽胸，和血以除心下满痛；栀子清热泻火解毒，可泻一切有余之邪火；赤芍、丹参清热除积，活血祛瘀；诸药配伍共奏清热解毒、通腑泄浊、疏肝利胆、行气活血、化瘀止痛之功。柴黄清胰活血颗粒中相关药物的现代药理学研究[4,11-13]显示，本方药味的有效成分如大黄素、柴胡皂苷、黄芩苷、厚朴酚、栀子苷、丹参酮等可对NF-k B/TLR4、JAK2/STAT3、NRF2/ARE等信号通路具有明显的抑制作用，可有效降低炎症细胞因子（如TNF-α、IL-8）的激活与释放，发挥抗炎、抗菌、抗氧化、改善微循环、改善胃肠动力、修复肠黏膜屏障等作用。

本研究结果显示，在常规基础治疗上加用柴黄清胰活血颗粒后，观察组治疗效果明显优于常规基础治疗对照组，且观察组SAP患者血清AMY、NF-k B含量及其下游相关炎症因子TNF-α、IL-8含量较对照组进一步下降。提示柴黄清胰活血颗粒以“整体观念”、“辨证论治”为依据，遵循“以通为用”法则，能够有效降低重症急性胰腺炎患者的血淀粉酶指标，改善症状，提高临床疗效，使邪毒有出路，血瘀能通散，腑气通畅、气血同治，这可能是通过抑制NF-k B炎症信号通路，介导炎症“级联瀑布反应”发挥临床作用。同时，在本研究中，柴黄清胰活血颗粒给药途径为管胃（口服）或灌肠，并未导致严重的不良反应，故其在治疗SAP上有较高的安全性，是临床治疗重症急性胰腺炎的重要补充，具有不可替代趋势。