王勇教授运用除痹健膝汤治疗膝关节骨性关节炎经验总结

侯鑫林 王勇

[摘要] 总结王勇教授治疗膝关节骨性关节炎的临床经验。王勇教授认为膝关节骨性关节炎形成的中医病机为虚瘀结合、本虚标实。故治疗上重在补虚祛瘀，以补肝肾强筋骨，活血化瘀通络，除痹止痛为主要治则，根据长期的临床经验总结，应用除痹健膝汤治疗膝关节骨性关节炎，临床疗效显著。

[关键词] 膝关节骨性关节炎;除痹健膝汤;临床经验

[中图分类号] R684.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）13-0144-04

Professor WANG Yong's experience in treating knee osteoarthritis with Chubi Jianxi Decoction

HOU Xinlin1， 2   WANG Yong1， 2

1.Hunan University of Chinese Medicine， Changsha   410208， China; 2.The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha   410005， China

[Abstract] This study summarizes Professor WANG Yong's clinical experience in treating knee osteoarthritis. Professor WANG Yong believes that the TCM pathogenesis of knee osteoarthritis is the combination of deficiency and blood stasis， and the original deficiency and the original deficiency. Therefore， the treatment focuses on invigorating deficiency and removing blood stasis， strengthening the liver and kidney， dredging collaterals， promoting blood circulation， removing arthralgia and relieving pain as the primary treatment principles. Based on long-term clinical experience， the application of Chubi Jianxi Decoction in treating knee bony joints Inflammation has a remarkable clinical effect.

[Key words] Knee osteoarthritis; Chubi Jianxi Decoction; Clinical experience

王勇教授，主任医师，硕士研究生导师，原卫生部第3批著名老中医继承人，第四批湖南省名中医，从事中医骨伤科工作30余年来，不仅在辨证论治应用中医药治疗骨伤科疾病方面有着丰富经验，同时还主持并参与多项省部级、国家級科研试验课题。在长期的临床经验基础上，总结而成的经验方除痹健膝汤临床效果显著，笔者在跟师学习过程中获益良多，现将王勇教授治疗膝关节骨性关节炎的临床经验与思想介绍如下。

膝关节骨性关节炎（Knee osteoarthritis）是一种以关节间隙变窄、骨质增生、关节软骨软化剥脱、变性破坏为主要特征的慢性退行性疾病。KOA患者的主要症状包括有膝关节疼痛、僵硬、肿胀乏力、活动受限等。本病在中老年患者中更为常见，而随着科学技术以及经济的发展进步、人类寿命的增加和老龄化社会的出现，骨关节炎的发病人数越来越多，呈现出不断上升的趋势，而膝关节骨性关节炎是所有骨性关节炎中发病最多的一种[1]，据统计，我国中老年人膝关节骨性关节炎发病率升高明显，其中大于60岁者达50%，大于75岁者则高达80%[2]，随着年龄的增加、病情的进展，已经严重影响到患者的健康与生活质量。因此，更好的预防和治疗膝关节骨性关节炎，已经成为医学领域最活跃的课题之一。

目前大多数现代医学学者认为导致KOA的病因尚不明确，可能与年龄、体力劳动、肥胖等多种因素相关，其主要的病理学变化在于膝关节软骨的退变与变性以及滑膜炎症的改变[3]。对于本病，保守治疗和手术治疗目前均能取得部分疗效，保守治疗如服用非甾体药物治疗滑膜炎症的改变，关节腔内注射透明质酸如玻璃酸钠等润滑关节，减少摩擦。但目前的保守治疗尚存在着一些不良反应，如口服药物导致的胃肠道反应常不能被患者所耐受[4]，注射玻璃酸钠疗效不确定等不良反应，目前膝关节置换手术日趋完善和成熟，但其手术带来的并发症及经济负担，常使患者不愿意接受手术治疗。与此同时，中医药防治膝关节骨性关节炎的历史悠长，治疗费用低，疗效显著，目前正在受到人们的关注与重视。

1 病因病机

中医学将膝关节骨性关节炎归属于中医“骨痹”的范畴。“骨痹”这一病名首先出现在《黄帝内经》。《黄帝内经》有云“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”、“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不己，复感于邪，内舍于肾。”[5]。《华佗神方·论骨痹》中曾提出：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也”。《卫生宝鉴》中提出老年人患有腰膝疼痛，腰背酸痛，是肝肾亏虚的表现与征象。王清任《医林改错》中曾提出“痹由瘀血致病”一说。在中医基础理论中，肾主骨，肾藏精，精生髓，髓赖以气血的充养而滋养骨的生长，骨的生长发育以及衰退都与肾的精气充足与否相关。同时肝主筋，肝藏血的理论也说明肝虚血少则不能濡养筋骨，继而导致筋骨失养，关节失于利节，导致关节活动失常。肝肾同源，精血同源，肝肾亏损导致筋骨失于濡养、约束，此外中老年人年老体弱，气血亏损，运行不畅，经络不通，再加上外感邪气的入侵，诱发本病[6]。目前，大多数中医学者认为本病的病机在于肝肾亏虚、气血亏损[7]。中医对于本病的治疗以辨证论治，病证结合为主，但目前本病的辨证分型尚未统一，各医家的辨证论治也不尽相同。《中医骨病学》将本病分为风寒湿痹、风热湿痹、气血亏虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、瘀血阻滞、痰瘀凝结[8]。姚共和等[9]将本病分为肾阳虚证、瘀阻脉络证、寒湿阻络证、肝肾阴虚证、脾气亏虚证、痰湿阻络证、湿热阻痹证、风胜行痹证8个证型。路志正等[10]将本病分为4个证型，分别为风寒湿痹、瘀血阻痹、肾虚骨痹、阴虚内热。宏树臣[11]则按病变特点分初、中、晚3期论治。历代医家对本病的辨证分型论治各有不同，王勇教授认为本病其根本病机在于肝肾亏虚、瘀血阻络，应以肾虚血瘀为基本证型，兼夹有寒湿、湿热、痰湿、气血虚等。

2 王勇教授对膝关节骨性关节炎的认识

王勇教授认为虽然历代医家对于本病的病机认识各有差异，辨证分型论治也不尽相同，但总的病机离不开“虚”、“瘀”、“痹”的变化。其病因在于肝肾亏虚，瘀血阻络，再加上外邪侵袭发为本病，根本原因是在于虚、瘀。本病在中老年患者中更为常见，中老年人随着年龄的增长，肾精亏损，肝血不足。肾主骨藏精，随着年龄的增长，人体先天之精逐渐亏损，肾虚而精减，精减髓少不足以充养骨的荣枯;肝主筋藏血，中老年患者肝虚血少，难以濡养筋骨，导致筋骨失养，骨节的利节与运动失调，精血同源，肝肾同源，肝肾亏虚导致精亏血少，发为“虚”;过度的体力活动及肥胖等因素导致肢体筋骨脉络受损，血瘀气滞，脉络痹阻不畅，再加上中老年患者久坐久卧，活动能力减弱，气血亏虚不足，运行缓慢，进一步加重脉络的瘀阻情况，不通则痛，发为“瘀”。中医理论认为“正气存内、邪不可干”，本病的基本病机为肾虚血瘀，本虚标实，“虚”“瘀”互结，标本互结，二者合而为病。肝肾亏虚、气血不足致使气血推动无力，运行缓慢，瘀阻脉络，而脉络痹阻不畅、瘀血阻络又进一步加重气血运行不畅，导致肝肾筋骨失于气血的濡养，导致精亏髓少，精血不足，两者互为因果，互相夹杂，合而为病，再加上偶感外邪侵袭，进一步加重筋脉痹阻，导致病程日久难愈。

3 论治特色

王勇教授认为治疗膝关节骨性关节炎应从中医整体思维来辨证论治，病证结合，抓住最根本的“虚”“瘀”问题来加以治疗，第一，从“虚”来看，本病根本病机为肝肾亏损，肾主骨，肝主筋，肝肾同源，随着年龄的逐渐增长，中老年人肾精亏耗，肝血不足，人体先天之精逐渐亏损，肾虚而精减，精减髓少不足以充养骨的荣枯;肝血不足，中老年患者肝虚血少，难以濡养筋骨，导致筋骨失养，骨节的利节与运动失调，肝肾同源，肝肾亏虚导致精亏血少，骨节失于濡养，所以要补益肝肾，强筋壮骨，濡养精筋，维持筋骨的荣养，约束骨节的运动，所以补肝肾强筋骨是根本治则;第二，从“瘀”来看，老年人活动能力减弱，久坐久卧，气血运行不畅，日久成瘀，从解剖结构来说，股骨远端及胫骨近端膨大，血运结构多为河网系统中的“沼泽地”，血流缓慢，再加上老年人血液粘稠度高，极易在骨端膨大处形成“血瘀”，淤血阻滞，血脉不通，骨骼及软骨失去濡养，加之负重压迫，导致软骨变性、皲裂，形成软骨退化及软骨下骨硬化甚至囊性变，长此以往，筋骨受累，瘀血阻络，不通则痛，进一步加重气血的运行不畅，导致筋骨失于濡养，所以活血化瘀通络应该贯穿本病治疗始终，采用活血化瘀通络，通则不痛。故认为治疗本病，应从“虚”、“瘀”论治，虚瘀互结，本虚标实，标本结合，以肾虚血瘀为基本证型，以补肝肾强筋骨，活血化瘀，通络止痛为根本治则，辨证论治，疗效显著。

3.1除痹健膝汤组方意义及药理研究

除痹健膝汤是导师王勇教授根据多年的临床经验总结而出的治疗膝关节骨性关节炎的经验方，取其名具有补肾健骨，活血通络，除痹止痛之功，临床疗效显著。全方组成为：牛膝15 g、丹参15 g、川芎10 g、当归10 g、狗脊10 g、骨碎补10 g、菟丝子10 g、白芍20 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、延胡索10 g、伸筋草10 g、昆布10 g、海藻10 g、三棱10 g、莪术10 g。全方共奏补肾健骨，活血通络，除痹止痛。其中通过骨碎补、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、狗脊药物共同起到补益肝肾，濡养筋骨，缓急止痛，通过补肝肾强筋骨来治疗本病肝肾亏虚的根本病因;以丹参、牛膝、当归、川芎、白芍、延胡索、三棱、莪术来活血通络止痛，通过活血化瘀，瘀血去则新血生，气血运行通畅，经络滑利，通则不痛，其中丹参有着补气活血，通络止痛的作用，通过丹参、牛膝相配，行气活血化瘀的同时起着加强补益肝肾、强筋健骨的作用，借助牛膝引药下行之功，直达病所，通过行气活血化瘀来补益肝肾，强筋壮骨，充分显示出“虚瘀互结”的根本病机变化，通过补虚来化瘀，化瘀以补虚，互为作用;再加上除痹止痛的伸筋草、昆布、海藻祛风除湿，舒筋活络止痛，以解外感侵袭。

现代药理学研究证明，淫羊藿能在促进成骨细胞形成的基础上抑制破骨细胞的形成，进而达到促进骨形成的作用[12-13]。骨碎补可以促进骨形成过程中成骨细胞的增殖、分化[14]。巴戟天能提高骨密度，同时降低白介素-6和肿瘤坏死因子-α表达水平[15]。丹参可以下调血清中MMP-9、降低炎症因子的分泌[16]。牛膝能增加血液流量，扩张血管，改善微循环环境， 消退炎症因子，起到镇痛作用[17]。延胡索对疼痛有着明显的抑制作用[18]。当归有抗炎、清除氧自由基等作用[19]。三棱、莪术两药均可以通过改善红细胞变形性，抑制血小板活化，降低血液粘稠度来改善血瘀症[20]。伸筋草、昆布、海藻同时具有着抗炎止痛的作用。诸药共用，起到补益肝肾，强筋壮骨，活血通络止痛的治疗原则。

3.2随证加减

寒湿者，可适当加以羌活10 g、独活10 g、细辛3 g、威灵仙10 g，加强祛寒化湿之功效;湿热者，可适当加以苍术10 g、黄芩10 g、黄柏10 g、土茯苓10 g、知母10 g，加强解热祛湿之功效;痰湿者，可适当加以胆南星10 g、茯苓10 g、白术10 g、半夏10 g，加强健脾化痰祛湿之功效。通过临床中医理论思维辨证论治，以肾虚血瘀为基本证型，随证加减。

4典型病例

王某，女，63岁，2018年11月23日初诊。主诉：双膝关节疼痛及活动受限5年余，加重5 d。患者5年前因过度劳累后开始出现双膝关节疼痛，休息后缓解，当时未曾前往医院系统性检查治疗，后5年间反复出现双膝关节疼痛及活动受限，5 d前因双膝关节疼痛明显，休息后难以缓解，活动受限，下蹲困难，遂前往当地人民医院就诊，予以双膝关节X线检查示双膝关节间隙变窄，双膝关节退行性变。采用西药治疗后症状无緩解。遂来我院就诊。

症见：双膝关节肿胀疼痛，上下楼梯及下蹲时疼痛明显，活动受限，行走困难，尤以久蹲久站久行时受限明显，无胸闷胸痛，无恶寒发热，夜寐迁安，食纳可，二便调，余一般情况可。舌暗红，苔薄黄，脉细涩。专科检查：双膝关节无明显畸形，双膝压痛（+），髌骨研磨试验（+），麦氏征（-），浮髌试验（-），屈伸活动度可。双膝X线检查示：双膝关节间隙变窄，髁间骨刺形成，双膝关节退行性改变。中医诊断：膝痹，肾虚血瘀证;西医诊断：双膝关节骨性关节炎。治法：补肾健骨，活血通络，除痹止痛。方选除痹健膝汤加减：丹参15 g、牛膝15 g、当归10 g、川芎10 g、骨碎补10 g、狗脊10 g、白芍20 g、菟丝子10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、延胡索10 g、伸筋草10 g、昆布10 g、海藻10 g、三棱10 g、莪术10 g。7剂，日一剂，早晚分服。

2018年11月30日二诊：病史同前，自诉服药后双膝关节疼痛较前明显减轻，行走尚可，久行久站时稍有疼痛，余一般情况可，舌暗红，苔薄白，脉细涩。专科检查：双膝关节无明显压痛，髌骨研磨实验（+），余正常。患者病情较前明显好转，在原有方药的基础上去昆布、海藻，加用橘核10 g。14剂，日一剂，早晚分服。

2018年12月15日三诊：病史同前，自诉服用14剂方药后双膝关节无疼痛，双膝关节无压痛，行走及下蹲时可，无活动受限。舌暗红，苔薄白，脉细。患者病情基本缓解，嘱继续服用除痹健膝汤原方14剂，日一剂，早晚分服。后电话回访诉双膝关节已无疼痛，活动正常，一如常人。

5总结

膝关节骨性关节炎（KOA）属于“骨痹”“膝痹”及“痹症”等病症范畴，主要病理变化特点在于膝关节软骨的软化与破坏。本病好发于中老年人，中医认为，肾主骨藏精，随着年龄的增大人体先天之精逐渐亏损，肾虚而精减，精减髓少不足以充养骨的荣枯;肝主筋藏血，中老年患者肝虚血少，难以濡养筋骨，导致筋骨失养，骨节的利节与运动失调。精血同源，肝肾同源，肝肾为精血之源，肝肾亏虚导致精亏血少、筋骨失养，再加上外感风寒湿邪，气血经络不通，发为本病。治疗上多以补益肝肾，补肾柔肝为主，再加以缓解疼痛从而达到治疗膝关节骨性关节炎的目的。王勇教授认为本病基本病机在于肝肾亏虚、瘀血阻络，根本证型为肾虚血瘀证。根本原因在于“虚”“瘀”。肝肾不足，筋骨失养为“虚”，血瘀气滞不通，经脉痹阻为“瘀”。虚瘀互结，本虚标实，标本结合，为本病的根本病机，将补虚与祛瘀结合在一起来辨证论治，注重“虚”与“瘀”的平衡关系，标本同治，标本兼施，相辅相成，这对于治疗膝关节骨性关节炎有着真正的指导意义。

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（收稿日期：2020-11-19）