2型糖尿病患者中正常范围内的促甲状腺激素水平与高尿酸血症的关系研究

章立坤

长江大学文理学院数学与医护系，湖北荆州 434020

血清尿酸（SUA）是人类嘌呤代谢的最终产物，而高尿酸血症（HUA）是受试者的SUA水平升高的体现[1-2]。HUA越来越受到人们的关注，它已被发现在2型糖尿病（T2DM），高血压和冠心病等许多新陈代谢疾病的发生和发展中起着至关重要的作用。T2DM患者中HUA的患病率很高[3-4]。在中国对1892例2型糖尿病患者和2329名糖耐量正常（NTG）的受试者进行的横断面研究显示，糖尿病患者的HUA患病率高于NGT患者（17.02% vs 11.16%）[5]。由2917例T2DM中心型肥胖患者组成的研究报告了HUA的总体患病率为32.6%[6]。鉴于此，研究T2DM患者HUA的相关因素具有临床意义。据报道[7]，正常范围内的高甲状腺刺激激素（TSH）与肥胖、血脂异常、高血压和代谢综合征（MetS）有关。但是，针对甲状腺功能正常与HUA的关系的研究很少。尤其是在糖尿病人群中。因此，该文收集2017年1月—2019年12月在某院内分泌科治疗的351例年龄甲状腺功能正常的T2DM患者为研究对象，旨在探讨2型糖尿病患者中正常范围内的促甲状腺激素水平与HUA之间的关系。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该项回顾性病例对照研究在某院内分泌科住院的1913例T2DM患者。纳入标准：①18～45岁；②DM类型为T2DM，并根据1999年WHO诊断标准诊断为T2DM[8-9]；③TSH，FT4和FT3正常（该院TSH，FT4，FT3参 考 范 围 为0.34～5.65 mIU/L，7.86～14.41 pmol/L和3.6～6.0 pmol/L）。排除标准：①有甲状腺疾病史的患者，包括甲状腺功能亢进或低下，甲状腺结节或甲状腺癌，有甲状腺疾病药物摄入的当前或过去史，或接受过放射性碘或甲状腺手术的患者；②接受过HUA或痛风治疗的患者;③患有严重心脏，肝肾功能不全或肿瘤疾病的患者；④在1个月内出现急性并发症，如高血糖、高渗状态、糖尿病性酮症酸中毒或炎症。根据上述标准，共有351例患者入选。该研究方案已获得医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

所有参与者数据均通过电子健康系统收集，包括：①人口统计和人体测量数据，包括姓名、年龄、性别、身高、体重、腰围（WC）、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）等[10]。②实验室指标，包括血红蛋白、AST、ALT、BUN、Scr，Ccr、SUA、FT4、FT3和TSH等。此外，还收集了腹部超声检查的结果。 HUA的定义是：女性SUA>360μmol/L，男性SUA>420μmol/L[11]。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的诊断：腹部超声显示脂肪肝，并排除了相互竞争的肝病病因和大量饮酒。MetS的诊断：根据中国的标准[12]，至少满足以下5个条件中的3个条件可诊断为MetS：①中心型肥胖（中国男性和女性分别为WC≥90 cm和85 cm）；②FPG≥6.1mmol/L，或2 hPG≥7.8mmol/L，或有DM史；③血压≥130/85mmHg，或已被诊断患有高血压；④空腹HDL-C<1.04mmol/L；⑤空腹TG≥1.7mmol/L。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，通过Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验，正态分布的计量资料表达方式为（±s），采用t检验或方差分析，偏正态分布的计量资料表达方式为M（P25，P75），采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验，计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，采用Logistic回归分析以计算具有95%置信区间（CI）的HUA的优势比（OR），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该研究纳入351例受试者，男276例，女75例；年龄19～45岁，中位年龄37.5岁。根据SUA水平将受试者分为两组：HUA组（n=115）、非HUA组（n=236）。两组身高、BUN、FPG、2 hPG、TC等计量资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,两组年龄、体重、WC、TG、NAFLD等资料比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。

表1 HUA组与非HUA组患者计量资料比较

根据SUA的四分位数对受试者进行分组研究，其中四分位数1组SUA＜285μmol/L，四分位数2组SUA在285～352μmol/L之间，四分位数3组SUA在352～445μmol/L之间，四分位数4组SUA>445μmol/L。比较4组甲状腺功能、Ccr和Scr，随着SUA水平的升高，TSH、Scr升高，而Ccr降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。4组FT3和FT4比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 4组患者甲状腺功能、Ccr、Scr比较

以HUA为因变量，通过二元Logistic回归分析，筛选出与T2DM患者HUA独立相关的变量。结果显示，在调整人口信息/人体数据及实验室指标后，TSH是甲状腺功能正常的T2DM患者HUA的独立危险因素（OR=1.462,95%CI=1.039～2.059，P=0.045），见表4。TSH分为3层，调整了年龄、性别、NAFLD、HDL-C和BMI后，TSH最高三分位数与最低三分位数的HUA的OR=1.899，95%CI=1.013～3.559，P=0.045，见表5。

表4 T2DM患者HUA危险因素的Logistic回归分析

表5 Logistic回归模型中不同TSH分层间发生HUA的可能性

3 讨论

该研究显示，甲状腺功能正常的2型糖尿病患者血清TSH较高，并随着SUA的升高，TSH呈上升趋势。而调整混杂因素后，TSH是甲状腺功能正常的T2DM患者HUA的独立危险因素，但血清FT3和FT4水平与HUA没有显著相关。

该文结果同时显示，甲状腺功能正常的2型糖尿病患者中，TSH与HUA相关，而与FT3或FT4无关。对24765名成年人进行健康检查的一项基于人群的研究表明，正常范围内的高敏感性TSH与较高的HUA风险相关，这与该文的发现一致[13-14]。另一项回顾性研究发现，TSH随SUA水平的升高而降低，并且SUA水平与FT3和FT4呈线性相关，而与TSH则无相关性[15]。同样，一项对6085例没有明显甲状腺功能障碍的患者的横断面研究表明，FT4与SUA呈线性相关，并且HUA的发生率随FT4的增加而增加，而TSH与SUA无相关性[16-17]。这些差异可以部分由几个因素来解释，包括样本量的差异，研究人群（例如一般人群与患者），用于测量甲状腺功能和SUA的实验室方法以及统计方法。

据报道，HUA与嘌呤分解增加和/或SUA清除率降低有关[18]。HUA的患者的Scr明显较高，而Ccr较低。此外，Scr升高和Ccr降低显著伴随SUA的升高。这表明甲状腺激素缺乏症是继发于肾血浆流量减少和肾小球滤过率继发的。该次研究中，TSH在正常范围内增加导致GFR降低，后者导致SUA清除率降低，最终发生HUA。

有必要注意该文研究的几个局限性：①这项研究是回顾性的，几乎没有能力解释相关因素的因果关系。需要进一步干预或前瞻性纵向研究以证实结果。②该文研究的对象是18～45岁的住院患者，这可能会带来不可避免的选择偏见，并不能代表所有的糖尿病患者。③一些药物如利尿剂可能会影响SUA，这尚未被考虑在内。

综上所述，该研究分析了T2DM患者的正常甲状腺功能与HUA之间的关系。在T2DM受试者中，正常范围内的高TSH是HUA的危险因素，而FT3或FT4不是危险因素，这可能归因于TSH对肾小球滤过和胰岛素抵抗的影响。前瞻性队列研究对于确认此发现并更好地了解正常甲状腺功能对HUA的影响是必要的。