肺结节多学科联合诊治价值

2021-06-22欧阳雨晴倪莲芳刘新民

北京大学学报（医学版） 2021年3期

欧阳雨晴，倪莲芳，刘新民

(北京大学第一医院老年内科，北京 100034)

随着胸部低剂量计算机断层扫描的出现，可检测到的肺结节直径越来越小，发现肺结节的频率也明显增加。肺结节性质的早期诊断是临床研究的热点和临床工作的难点，对肺癌早期诊治、改善远期预后有重要意义。许多研究表明，多学科会诊能让更多患者采取正确的诊治流程，可以提高临床决策水平[1]。多学科联合门诊(multidisciplinary team,MDT)是多学科肿瘤治疗的常见形式，能利用多学科专业知识制定诊疗计划，并能综合考虑多种治疗方案。国外一些观察性研究数据提示，多学科医疗可改善肺癌患者生存状况，提高诊疗效率，为患者提供符合指南的标准化治疗[2]。2017年Fleischner肺结节指南提到，肺结节患者的处理方案最好在多学科门诊制定，多学科专家能根据患者的具体情况讨论各个治疗方案的优劣[3]。

目前，国内肺结节MDT诊疗模式尚处于起步阶段，临床数据不足。本研究总结2015年8月至2017年9月北京大学第一医院肺结节多学科联合门诊患者的就诊特征和依从性，分析多学科联合门诊对肺结节诊断的准确度，旨在为优化肺癌的早期诊断与治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015年8月至2017年9月北京大学第一医院肺结节多学科联合门诊预约就诊的肺结节患者作为研究对象。入组标准：(1)影像学诊断为肺结节；(2)有完整的会诊资料并能配合随访。排除标准：(1)伴有肺不张、纵隔及肺门淋巴结肿大、胸腔积液等表现者；(2)已知病因明确的肺结节患者。

1.2 研究方法

北京大学第一医院肺结节多学科联合门诊由呼吸内科、胸外科及医学影像专业的副高级及以上职称专家组成，于每周五下午出诊，每次会诊安排当日预约患者携带影像学资料就诊，专家组先询问病史，再联合阅片，最后各学科专家讨论形成会诊意见。专家组与患者及家属交代会诊意见，就后续检查、治疗及随访方案进行沟通。同时，专家组会为需要住院检查或治疗的患者提供后续诊疗的绿色通道，每位患者会诊时间约为30 min。

收集患者年龄、性别、胸部CT影像学描述、门诊初步诊断、随访方案等信息，并根据会诊意见进行电话随访，记录患者后续复查结果、复诊情况、手术情况以及组织病理学诊断。本研究随访截止时间为2017年9月。研究总结分析患者对门诊建议的实施情况，以组织病理学诊断作为金标准评价肺癌诊断的准确度，并结合临床与影像资料，分析肺结节良恶性误判的可能原因。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件，总结肺结节多学科联合门诊患者的基本信息、影像学特点、初步诊断、会诊建议等情况，描述性分析MDT门诊患者依从性，分类变量用构成比表示，连续变量以均数±标准差表示，并对MDT门诊肺癌诊断进行准确度评价。

2 结果

2.1 肺结节多学科联合门诊患者的基线资料

研究共纳入符合标准病例452例，其中男性199例，女性253例，平均年龄(60.5±12.2)岁，其中65岁及以上者共163例，小于65岁者289例。有169例为单发肺结节，283例为多发肺结节，多发肺结节一般分布于双肺。CT影像学表现为磨玻璃密度结节100例，实性结节305例，部分实性结节47例。肺结节的直径为(7.54±4.65) mm，取得组织病理学诊断的恶性肺结节大多为肺腺癌，研究的平均随访时间为11.6个月(表1)。

表1 452例患者临床病理特征Table 1 452 Patients’ Clinicopathological Features

2.2 肺结节多学科联合门诊建议的实施情况

肺结节多学科联合门诊为肺结节患者提出的建议包括影像学复查、有创检查组织病理学明确诊断以及手术、放疗等治疗方案。本研究中，肺结节MDT门诊共建议398例肺结节患者完善影像学检查随诊，占会诊患者总数的 88.1%。随访结果显示，共有160例患者复查了胸部影像学检查，202例患者尚未到达复查随诊时间，未遵循会诊意见复查随诊的患者共36例，占9.0%。

在肺结节MDT门诊建议对肺结节进行有创检查或治疗的患者中，有22例患者被建议行CT引导下肺结节穿刺明确病理诊断，随访发现其中有8例患者完成有创检查，7例患者行CT引导下穿刺，1例行支气管镜检查取活检。未行有创检查的患者大多选择定期胸部影像学随诊复查，患者未遵循门诊建议的主要原因是高龄、一般情况差、对有创检查存在抵触情绪等。在肺结节MDT门诊建议中包含胸外科手术治疗方案的患者共有52例，随访数据显示其中有31例患者按会诊建议行手术治疗。放射治疗在肺结节MDT门诊建议中常作为备选的多种治疗方案之一，共有4例患者的门诊建议中涉及放射治疗，但患者均因高龄未行放疗，选择定期胸部影像学随诊观察(表2)。

表2 肺结节多学科联合门诊建议的实施情况Table 2 Implementation of pulmonary nodules MDT recommendations

2.3 肺结节多学科联合门诊肺癌诊断准确度评价

肺结节多学科联合门诊接诊的452例肺结节患者中，有299例患者的肺结节考虑为良性，占66.2%，平均随访时间为10.4个月，经随访复查肺结节无明显变化或缩小消失的患者占93.5%。11例诊断为非典型腺瘤样增生，占2.4%，70例考虑为恶性结节，占15.5%，72例经过团队讨论良恶性倾向不明确，诊断为性质待定结节，占15.9%。

明确组织病理学诊断的肺结节患者共46例，其中42例患者经手术后组织病理学诊断，4例为CT引导下穿刺病理诊断。病理诊断为良性结节共10例，错构瘤1例，坏死性肉芽肿1例，隐球菌病1例，毛细血管瘤样变1例，其余良性结节病理表现为纤维组织增生伴炎性细胞浸润。恶性结节共36例，其中肺腺癌30例，浸润前病变占13.3%，微小浸润性腺癌占3.3%，浸润性腺癌占83.3%，其他类型肺癌共6例，包括鳞状细胞癌1例，小细胞合并腺癌1例，有4例肺癌病理类型不详(表1)。

病理诊断明确的肺结节中，有7例患者的结节性质经过MDT门诊讨论难以确定临床诊断，建议进一步行穿刺活检或手术治疗,故这7例患者结果未纳入准确度分析，其余病例MDT临床诊断和病理诊断的结果见表3。肺结节多学科联合门诊对肺癌诊断的灵敏度为94.1%，阳性预测值为91.4%，准确度为87.2%。

表3 肺结节多学科联合门诊临床与病理诊断Table 3 MDT and pathological diagnosis of pulmonary nodules

3 讨论

肺结节是胸部CT常见的影像学表现，如何提高肺结节早期诊断的准确度是临床研究的热点和临床工作的难点。既往研究显示，胸部CT对肺部结节良恶性诊断的灵敏度、阳性预测值及准确度分别为83%～93%、64%和77%[4-5]。本研究共纳入门诊接诊的患者452例，其中病理诊断明确的患者46例(恶性结节36例，良性结节10例)。肺癌诊断的灵敏度为94.1%，阳性预测值为91.4%，对肺癌诊断的准确度为 87.2%，略高于国外研究中胸部CT对肺结节诊断的灵敏度、阳性预测值及准确度[4-5]。由于病理确诊的良性结节例数偏少，特异度和阴性预测值的计算可能存在较大偏倚，故暂不做讨论。

本研究中共有5例误诊病例，其中有2例门诊误诊为良性结节而病理诊断为肺癌的患者。1例影像学特征为位于左肺尖段、伴有钙化的实性结节，临床考虑为陈旧结核灶，病理诊断为中分化腺癌，回顾临床影像及病理资料考虑瘢痕癌的可能性大。肺瘢痕癌(lung scar carcinoma,LSC)起源于肺部瘢痕组织，常重叠生长于现有瘢痕组织，很容易被误诊为陈旧病变。有研究显示[6]，在随访CT影像中，瘢痕组织出现增大、毛刺、边界清晰的磨玻璃晕征这类变化对诊断肺瘢痕癌有提示意义。影像学发现的肺部陈旧病灶需警惕瘢痕癌的可能性，定期CT随访对肺瘢痕癌的早期诊断有重要意义。另1例影像学表现为直径小于6 mm的磨玻璃结节而病理诊断为肺腺癌，肺部微小GGO的恶性肿瘤发病率较低，临床指南多推荐定期进行随访观察[3,7]，该例误诊提示临床指南可能存在一定的局限性，即除结节直径和倍增时间外，还需要结合患者的病史、危险因素和其他影像学特点对肺结节良恶性进行鉴别。另有3例部分实性结节(图1～3)，门诊误诊为恶性结节而病理诊断为良性病变。影像学的部分实性结节可由多种病理改变所致，包括肺泡塌陷、局灶纤维化和肺泡内黏液。有研究提示部分实性结节中偏大的结节、边界清晰、毛刺征更常见于恶性病变，结节的CT值不能预测部分实性结节的良恶性[8]。从病理学角度，CT值增加可能由多种疾病引起，包括恶性细胞浸润、局灶纤维化或肺泡塌陷[9]。

图1 误诊病例1：胸部CT提示右肺中叶外侧段胸膜下可见部分实性结节Figure 1 Misdiagnosed case 1:CT scan of a part solid nodule in the right middle lobar

目前公布的肺结节诊治指南主要依据形态学的CT影像标准及患者危险因素评估肺癌风险，需要影像科、呼吸科、胸外科等多学科专家共同制定进一步诊疗方案[10]。本研究的肺结节多学科联合门诊对肺癌诊断的灵敏度和准确度较高，分别为94.1%和87.2%。总结分析误诊病例，发现肺部瘢痕以及部分实性结节良恶性的判断可能需要结合多种影像学表现，动态随访观察结节变化。本研究病例中病理确诊者偏少，可能对准确度的评价产生影响，有待延长随访时间从临床和病理角度确定肺结节性质的最终诊断。