基于德尔菲架构下老年肺血栓栓塞症护理质量敏感性指标的构建

吴医学，曲葆明

(青岛市第八人民医院，山东 青岛 266100)

肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism, PTE)与深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis, DVT)均属静脉血栓栓塞症(Venous thrombo-embolism, VTE)范畴，作为VTE的临床表现形式，PTE发病阶段、部位各异，但易患病因素极为相同。近年来，有关PTE的研究成果相继见诸于专业期刊，2018年新版《中国血栓性疾病防治指南》[1]与《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[2]为预防PTE提供了指导性意见。随着我国老龄化不断加快，增加了PTE风险[3]，老年肺血栓栓塞症多与心、肺、脑等基础性疾病相关，高血压、恶性肿瘤、脑卒中、吸烟、糖尿病、创伤均为高发因素[4]，手术易造成血管、肌肉损伤，麻醉、术后卧床会造成患者血液流速减慢，造成相应部位静脉血栓脱落经血液流动进入肺动脉，是PTE术后并发症之一[5]，11%的PTE患者在发病1h内死亡，而得到明确诊断的患者仅占29%[6]，在预防、诊治全过程中临床护理尤为重要，《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》中也做了明确指导[7]。本课题就构建基于德尔菲(Delphi)架构下老年肺血栓栓塞症护理敏感指标体系进行了实践，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 建立科研团队

课题科研团队由护理部主任1人、大内科护士长1人、胸外科主任1人、老年医学科主任1人、老年医学科护士长1人、主管护师2人，共7人组成，其中具有博士学历1人、硕士学历3人，其余人员均为本科学历，护理人员均有10年以上丰富的一线工作经历及护理管理能力。团队职责：建立架构模型；国内外检索平台相关文献检索；确定专家函询问卷；回收、筛选、整理函询专家反馈意见；形成老年肺血栓栓塞症护理敏感指标体系；对所得数据进行统计学处理；撰写专业论文并形成科研成果；推进成果评价及临床应用。

1.2 选定咨询专家

课题共选定函询专家21人，均在三级甲等医院从事临床医疗及临床护理、护理管理工作，其中护理人员具有10年以上临床护理经验；所选定专家熟知本专业领域理论及技术，并在该专业领域具权威性，充分考虑其临床实践经验与学术科研能力、经历，对本科研内容具有积极性表达，并能对函询条目及时提出权威性指导意见。见表1。

1.3 形成函询问卷

科研团队以Donabedian模型为架构，以与其相关的关键词在文献检索平台上进行中英文检索，经反复筛选、整合形成函询问卷条目初稿；向专家详述课题立项背景、实施方法、临床意义及函询表回复的相关事项；请专家提供其基本情况资料；将形成的专家函询条目发放与函询专家。

1.4 确定函询指标

课题所形成的函询问卷条目由专家以Likert 5级评价体系进行权重评价，并形成第一轮指导建议；将函询专家指导性建议以重要性赋值均数>3.50，变异系数<0.25为标准进行筛选与修改，形成第二轮问卷；在第二轮专家函询意见趋于同意的情况下结束函询。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 专家积极程度

课题共进行了两轮专家函询，第一轮发放函询问卷21份，收回咨询问卷18份，回收率为86%，并有17名专家提出了指导性建议；第二轮发放函询问卷17份，收回咨询问卷16份，回收率为94%，并有5名专家提出了指导性建议，变异系数低于临界值，表明专家意见一致性极高。

2.2 专家权威程度

课题所选定的函询专家权威系数(Cr)，由专家熟悉系数(Cs)与专家判断系数(Ca)的算数平均值相加形成，该研究表明所邀请的函询专家权威性极高，对课题所提出函询条目做出了权威性修改指导，提高了肺血栓栓塞症护理敏感指标体系的可信度。见表2。

表2 函询专家权威度

2.3 专家协调程度

课题函询专家协调度以肯德尔(Kendall′s W)和谐系数评价，经两轮专家函询，对其协调系数显著性检验，P<0.01表明专家指导性意见高度一致。见表3。

表3 函询专家协调度

2.4 指标体系构建

科研团队就课题条目经专家建议，依据函询结果对各项条目进行筛选、梳理、总结而确定以Donabedian模型为架构指标体系，最终形成以3项一级指标、11项二级指标、95项三级指标为内容的肺血栓栓塞症护理敏感指标体系。见表4。

表4 敏感指标评价体系

续表4

3 讨论

3.1 评价指标体系构建必要性

在临床护理实践中，护理质量敏感指标已广泛应用于监测、评价护理质量，并以此为依据对护理质量进行持续改进，经文献检索平台检索只有广义的肺血栓栓塞症护理文献，未检索到老年肺血栓栓塞症护理敏感指标体系文献。鉴于老年肺血栓栓塞症特点[8-9]，如采取综合、有效的医疗、护理干预措施可及时预防PTE的发生，而建立护理质量敏感指标是控制临床护理质量的重要手段[8]，本课题基于Donabedian模型架构，建立了老年肺血栓栓塞症护理敏感指标体系，对于科学、积极地评价专科护理质量，以此促进专科护理质量的不断提高，让患者受益，都是至关重要与非常必要的[8-9]。

3.2 函询专家指导建议可靠性

1969年美国学者Donabedian创立了“三维质量结构”理论，本课题以此为基础，应用德菲尔(Delphi)专家函询架构，对21名本专科专家进行两轮函询，其有效回收率均>80%，共有17人对指标条目提出了修改建议；本课题函询专家具高权威性，其权威系数>0.90，两轮函询专家协调系数显著性检验结果P<0.01，表明函询专家有较一致的指导意见，有效地保证了该护理质量敏感指标评价体系的科学性与可靠性[10]。

3.3 评价指标体系临床应用性

建立科学、严谨、有效的老年肺血栓栓塞症护理敏感指标体系，对老年医学科护理质量评价至关重要[11]。本课题构建的老年肺血栓栓塞症护理敏感指标体系，共由3项一级指标、11项二级指标、95项三级指标构成，在老年医学科护理工作质量管理中，能系统、准确地反映出其真实的整体护理水平，为职能部门及医院管理者对专科护理质量评价、管理提供较为科学、可靠的依据[12]，成为医院建立HIS系统护理管理数据的理论基础[13]。

综上所述，护理质量管理作为护理管理的核心环节尤为重要[14]，护理质量管理的重点在于护理质量评价，是对护理质量持续改进并得到提高的理论依据[15]。本课题建立了科学、严谨、实用的老年肺血栓栓塞症护理敏感指标体系，为科学评价老年医学科护理质量提供了理论基础，体现了独特的临床价值，也是发展、提高护理质量评价工作的一项新实践。