羟考酮与地佐辛对腹部手术全麻苏醒期急性疼痛的疗效及安全性分析

郭强，王长宏

(1.新乡市中医院麻醉科，河南 新乡 453000；2.新乡市中医院外科)

腹部手术在临床较为常见，术后易发生局部炎性反应痛及全身性疼痛，严重影响生活质量，镇痛效果不佳则不利于手术疗效和预后。超前镇痛指机体受到伤害性刺激之前即采取适当措施预防神经中枢敏化，减少甚至消除刺激引起的疼痛，对手术患者予以超前镇痛可有效减少术后躁动，达到良好的镇静效果[1]。术中各项操作和术后拔管均可引发患者应激反应，若不进行超前镇痛则易导致严重的躁动，患者对疼痛的耐受力下降可增加苏醒期心脑血管事件的发生风险[2]。羟考酮与地佐辛均为较常见的阿片类镇痛药物，有各自优势，在术后镇痛中有较高的应用价值[3]。本文旨在探讨羟考酮与地佐辛对腹部手术全麻苏醒期急性疼痛的疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年6月于本院行腹部手术的患者92例，随机分为羟考酮组(A组)和地佐辛组(B组)各46例。纳入标准：性别不限，年龄33～70岁，体重46～78kg；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；患者对研究知情并签署同意书；经医学伦理委员会批准。排除标准：合并严重脏器功能障碍者；长期服用阿片类药物者；对研究药物过敏者；合并精神性疾病或存在交流障碍者。A组患者男25例，女21例，年龄(55.24±11.19)岁，体重(69.45±12.42)kg，手术时间(197.68±22.34)min，ASAⅠ级20例，Ⅱ级26例；B组患者男22例，女24例，年龄(57.16±11.87)岁，体重(67.65±13.09)kg，手术时间(192.17±24.12)min，ASAⅠ级18例，Ⅱ级28例。两组患者上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组患者入室后开放静脉通道，常规监测血压、心电图、氧饱和度等生命体征，均行全身麻醉。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05mg+丙泊酚1.0～1.5mg/kg+罗库溴铵0.8mg/kg+芬太尼6～7μg/kg。气管插管后行机械通气，呼吸机设定潮气量5～6mL/kg，呼吸频率14～20次/min。麻醉维持：静脉泵持续输注丙泊酚4～8mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·h)+阿曲库铵0.3～0.6mg/(kg·h)。手术结束前30min停止阿曲库铵泵注，术毕停用丙泊酚、瑞芬太尼。手术结束前20min，A组静脉推注盐酸羟考酮注射液(生产企业：RAFA LABORATORIES LIMITED，批准文号：H20170223)0.1mg/kg，B组静脉推注地佐辛(生产企业：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20080329)0.1mg/kg。术后予以静脉镇痛泵：A组：舒芬太尼1μg/kg+羟考酮0.4mg/kg+托烷司琼6mg+生理盐水配制100mL，B组：舒芬太尼1μg/kg+地佐辛0.4mg/kg+托烷司琼6mg+生理盐水配制100mL。患者恢复自主呼吸后予以新斯的明0.04mg/kg+阿托品0.01mg/kg拮抗肌松。患者苏醒，呼吸频率>12次/min，潮气量≥7mL/kg，对指令有反应，有吞咽反射后拔管。

1.3 监测指标

(1)记录患者术后苏醒时间、拔管时间、苏醒期躁动(EA)发生率。EA采用RSS躁动评分进行评估，0级为安静合作；1级为轻度烦躁，有刺激时肢体躁动；2级为无刺激时也有躁动，持续呻吟，需固定四肢；3级为剧烈挣扎及喊叫，试图拔管，需外力按压四肢；1级以上均视为躁动。

(2)观察患者用药前5min、用药即刻、用药后5min的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。

(3)记录患者拔管后5min(T1)、30min(T2)、2h(T3)、4h(T4)的疼痛程度[视觉模拟评分法(VAS)]、Ramsay镇静评分、舒适度(BCS)评分。VAS评分[4]：划一10cm长的线段表示0～10分的疼痛程度，患者根据自我感觉在横线上划一记号，得分越高则疼痛越剧烈。Ramsay镇静评分[5]：1分为焦躁不安，2分为清醒合作，具有定向力，3分为嗜睡，仅对指令有反应，4分为睡眠状态，大声呼唤能醒，5分为睡眠状态，仅对较强刺激有反应，6分为深睡或麻醉状态，对刺激无反应，得分越高则镇静程度越深。舒适度(BCS)评分[6]：0级为持续性疼痛；1级为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2级为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽及转动体位时轻微疼痛；3级为深呼吸时无痛；4级为咳嗽时无痛。

(4)记录术后镇痛补救例数和不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后苏醒时间、拔管时间、EA发生率比较

两组患者术后苏醒时间、拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组患者EA发生率低于B组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后苏醒时间、拔管时间、EA发生率比较

2.2 两组患者用药前后MAP、HR比较

两组患者用药前5min、用药即刻、用药后5min的MAP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者用药前后MAP、HR比较

2.3 两组患者术后各时间点镇痛、镇静、舒适度评分比较

A组患者T1、T2、T3、T4时间点VAS评分低于B组，BCS评分高于B组(P<0.05)，T1、T2时间点Ramsay镇静评分高于B组(P<0.05)，T3、T4时间点两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后各时间点镇痛、镇静、舒适度评分比较分)

2.4 两组患者术后镇痛补救例数和不良反应发生情况比较

两组患者镇痛补救例数、不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后镇痛补救例数和不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

腹部手术创伤可导致膈下、腹部胀痛、炎症反应痛等全身性疼痛，术后镇痛不佳会直接影响手术恢复。羟考酮与地佐辛等阿片类药物是治疗术后中重度急性疼痛的首选药物，通过激动阿片受体达到镇痛作用。地佐辛作为阿片受体激动-拮抗剂，主要激动κ受体，部分激动μ受体同时也有一定的拮抗作用，无典型的μ受体依赖，作用时间2.2～2.8h[7]。羟考酮作为阿片受体混合激动剂，主要作用于中枢神经系统和平滑肌，对κ受体和μ受体均有激动作用，镇痛效果更强，作用时间可持续4h[8]。静脉给药时羟考酮的镇痛效果更显著，约为吗啡镇痛效能的2/3或相当，且与其他阿片类药物比较，对内脏疼痛更有效[9]。本文结果显示，A组患者T1、T2、T3、T4时间点VAS评分低于B组，BCS评分高于B组，表明拔管后A组患者疼痛程度明显低于B组，使用羟考酮超前镇痛对腹部手术患者有更好的镇痛作用，与赵文晖等[10]、姚月勤等[11]研究结果基本一致。本文还发现A组患者T1、T2时间点Ramsay镇静评分高于B组，T3、T4时间点两组比较差异无统计学意义，说明使用羟考酮的术后镇静效果更好，与王美青等[12]结论一致。本文中A组患者EA发生率低于B组也证实了羟考酮具有更好的镇静作用，在手术结束前使用可有效减少术后躁动的发生，有利于术后恢复。以上结果均证实羟考酮超前镇痛的效果优于地佐辛。

镇痛药物经静脉注射对患者也是一种有害刺激，需考虑其对血流动力学稳定的不良影响，本文结果显示，两组患者用药前5min、用药即刻、用药后5min的MAP、HR比较差异无统计学意义。原忠伟等[13]的报道也得到类似结论，羟考酮超前应用于腹部手术对血流动力学稳定的影响较小。两组患者术后苏醒时间、拔管时间、镇痛补救例数比较差异无统计学意义，表明羟考酮的应用不会延长苏醒时间和拔管时间，证实了其超前镇痛的优越性。阿片类药物在发挥镇痛作用的同时也会导致不良反应的发生，影响患者生活质量，与镇痛作用相关的κ受体和μ受体主要分布于脑和脊髓。地佐辛对μ受体有拮抗作用，因而不产生依赖性，且能有效减少术后呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的发生，安全性较高[14]。羟考酮为κ、μ双受体激动剂，镇痛的同时也会引起呼吸抑制和依赖性[15]。本文患者不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明羟考酮虽存在一定的依赖性，但并未增加患者不良反应的发生。

综上所述，羟考酮对腹部手术患者全麻苏醒期的镇痛镇静效果优于地佐辛，可明显减少苏醒期躁动的发生，提高舒适度，且不延长苏醒时间和拔管时间，不增加不良反应发生率，具有较高的安全性，值得临床推广。