胸腔镜微创术治疗I期非小细胞肺癌的疗效及术后复发转移危险因素分析

刘帅洲，张世锋

(河南省三门峡市中心医院心胸外科，河南 三门峡 472000)

肺癌常见的病理分型为非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)，其中NSCLC占所有肺癌患者80%以上[1]。传统手术创伤大，术后并发症多，对患者心肺功能要求较高，应用受限[2]。胸腔镜肺叶切除与淋巴结清扫术是目前治疗肺癌的标准方案，全胸腔镜肺叶切除术是充分采用现代电视摄像技术及高科技器械设备进行诊疗的技术，只需2～3个约3 cm大小的胸壁小切口即可开展，手术创伤小，已成为治疗NSCLC的重要手段，但也有研究[3-4]发现，NSCLC患者在接受胸腔镜微创术后仍有一定复发及转移率。本文主要分析胸腔镜微创手术治疗I期NSCLC的疗效及其复发转移的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年11月至2018年7月本院心胸外科收治的I期NSCLC患者270例，纳入标准：(1)均为初治、原发性NSCLC，单侧发生病变，通过病理学检查确诊；(2)均接受肺叶切除术，手术顺利完成，且无中转开胸病例，术后病理分期Ⅰ期；(3)临床资料与随访结果较完整。依据手术方式不同将其分为观察组(n=210，接受全胸腔镜肺叶切除术)和对照组(n=60，行常规开胸肺叶切除术)。观察组男120例，女90例；年龄35～72岁，平均(54.26±5.68)岁；病理分型：腺癌84例，鳞癌93例，其他33例。对照组男36例，女24例；年龄36～71岁，平均(55.21±5.54)岁；病理分型：腺癌24例，鳞癌27例，其他9例。两组在性别、年龄、病理分型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

对照组予以常规开胸肺叶切除术，取侧卧位，气管插管及全麻，单肺叶通气，在胸外侧作切口(约30 cm)，逐渐分离各层组织，将第6肋入胸腔及病变肺叶切断，充分清扫淋巴结后予以胸腔闭式引流，并逐层缝合。观察组实施全胸腔镜肺叶切除术，取侧卧位，气管插管并全麻，单肺叶通气，经第7、8肋间切口至胸腔，胸腔镜探测病变肺叶并常规切除，继续清扫淋巴结并予以胸腔闭式引流，对切口逐层缝合。术后视具体情况予以放化疗，化疗方案采用卡铂+紫杉醇或卡铂+吉西他滨，放疗时以射线照射病变部位或两侧锁骨淋巴结。比较两组术中与术后情况，记录生存率。

1.2.2 复发转移危险因素分析

术后电话或门诊随访方式开展随访至2019年1月，随访期间记录其复发或转移情况。复发标准：病灶局限于一侧原发病灶所在胸腔；转移标准：病灶位于原发病灶对侧的胸腔及远处器官。搜集患者的临床资料，评估术后复发转移危险因素。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 临床疗效

观察组的手术时间、胸腔引流时间、住院时间短于对照组，术中出血量、术后并发症发生率低于对照组，术后两年生存率较对照组高(P<0.05)，两组淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.2 影响I期NSCLC患者术后复发转移的单因素分析

210例接受胸腔镜微创手术的患者中共63例发生复发(30.00%)，复发部位有同侧肺部、纵隔淋巴结、器官残端、同侧胸膜；72例发生转移(34.29%)，转移部位有骨、对侧肺部、脑部、肝、肾、对侧胸膜。单因素分析显示，I期NSCLC患者术后复发与纵隔淋巴结转移、分化程度、肿瘤直径、术后无放化疗有关(P>0.05)；术后转移与淋巴结转移数目、清扫淋巴结数目、纵隔淋巴结转移、术后无放化疗有关(P<0.05)。见表2。

表2 I期NSCLC患者术后复发转移的影响因素分析

2.3 I期NSCLC患者术后复发转移的危险因素分析

多因素Logistic回归分析发现，纵隔淋巴结转移、低分化、肿瘤直径≥2.5 cm是I期NSCLC患者术后出现复发的独立危险因素，而淋巴结转移数目、清扫淋巴结数目、术后放化疗情况是患者术后发生转移的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 I期NSCLC患者术后复发转移的危险因素分析

3 讨论

手术是治疗NSCLC的首选方法，其中胸腔镜微创术式较传统开胸手术具有创伤小、痛苦少、疗效可靠等优点，目前已被纳入美国国立综合癌症网络治疗(NCCN)指南[5]。近年来研究[6]显示，多数NSCLC患者倾向于选择肺段切除联合淋巴结清扫术，但2015年NCCN指南[7]指出，大多数NSCLC患者解剖性肺叶切除为首选，肺段切除或楔形切除仅在部分特定患者中才适用，以往报道较多的为肺叶切除术的围术期情况，近期疗效普遍满意，对术后复发、转移等远期疗效仍存在争议[8-9]。

本文结果显示，观察组手术时间、胸腔引流时间、住院时间较对照组短，术中出血量、术后并发症发生率较对照组低，术后两年生存率较对照组高，这与艾成等[10]的研究结果一致，表明全胸腔镜肺叶切除术治疗Ⅰ期NSCLC疗效满意，而常规开胸肺叶切除术通过胸部外侧切口切除病变肺叶，能完全切除病灶、对淋巴结进行清扫，提高术后生存率，但对患者心肺功能影响大，术后身体状态常较差，全胸腔镜肺叶切除术则利用胸腔镜微创技术，可提供更好视野，利用微小医用摄像头即可将整个胸膜顶达膈肌，整个胸腔、肺门等周围组织均显露在外，在理想照明情况下可将手术视野高倍放大，更清晰暴露周围血管组织，减少切口长度及术中出血量，精细操作下清扫淋巴结，利于术后迅速恢复，及早出院[11]。此外，本文选择的均为早期(Ⅰ期)患者，这较大满足了胸腔镜技术的适应证，且肺部CT在疾病早期筛查的应用也提高了NSCLC患者诊断节点，提高了早期肺癌检出率，使肺癌的总体病死率下降，更重要的是胸腔镜技术快速发展，使其微创化达到早期诊治[12]。

胸腔镜微创技术的效果已得到认可，大多数NSCLC患者能顺利完成胸腔镜肺叶切除术，但仍有较多患者于随访中复发转移，影响远期生存。本文结果显示，行胸腔镜肺叶切除术患者术后随访24个月复发率为30.00%，转移率为34.29%，较以往报道[13]略高，单因素及多因素分析发现，纵隔淋巴结转移、低分化、肿瘤直径≥2.5 cm是I期NSCLC患者术后复发的危险因素，淋巴结转移数目≥3个、清扫淋巴结数目≤10个、术后无放化疗为患者术后转移的独立危险因素，这与罗猛等[8]的研究结果相近，表明纵隔淋巴结转移、分化程度、肿瘤直径是Ⅰ期NSCLC患者胸腔镜微创术后复发的影响因素，而淋巴结转移数目、清扫数目及术后是否接受放化疗是其术后发生转移的独立危险因素。发生纵隔淋巴结转移及低分化、肿瘤直径大的患者其NSCLC病灶恶性程度高，手术难度大，远期生存率小，复发率高。此外，本文与国内学者[14]均发现胸腔镜手术也能达到与开胸手术相似的淋巴结清扫效果，提示对纵隔淋巴结转移的NSCLC患者首先考虑行胸腔镜下肺叶切除，后接受系统性淋巴结清扫术。肺癌具有系统性特点，单纯采用手术根治效果不足，对特定区域予以放化疗可减少或延缓肿瘤复发及转移风险[5]，因此，术前应严格明确淋巴结转移与否，术中根据胸腔镜的提示将肿瘤与淋巴结予以彻底切除及清扫，改善患者长期预后[15]。

综上所述，胸腔镜微创术治疗Ⅰ期NSCLC的疗效肯定，术后恢复较好，但仍受纵隔淋巴结转移、肿瘤分化、肿瘤直径、淋巴结清扫不彻底及术后无放化疗等因素影响而复发、转移，对此类患者应予以重视。